杨惠娟，于 婷，韩 旭

子宫腺肌病（adenomyosis）是指具有生长活性的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层并呈局限性或弥漫性生长，同时伴有病灶周围子宫肌细胞的增生肥大。该病多发生于30～50岁的经产妇，发病率为5%～70%[1]，典型的临床症状是经量过多、经期延长、进行性痛经和不孕；有35%患者无典型症状，40%～50%患者月经过多，15%～30%患者发生痛经，严重影响女性的身心健康及生活质量[2]。影像学技术对于子宫腺肌病的诊断和鉴别诊断十分重要，主要包括经阴道超声和盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。子宫腺肌病患者常合并子宫内膜病变，近年越来越多的学者关注其与子宫内膜癌之间的关系。目前子宫腺肌病尚无根治性药物，治疗方案应视患者症状、年龄和生育要求而定[3]。本文根据近年的最新研究进展，就子宫腺肌病与妊娠、子宫内膜癌的关系，疾病的恶变特点及最新诊疗技术进行综述。

1 子宫腺肌病的诊断

子宫腺肌病依据其典型的临床症状和妇科查体可作出初步诊断，临床上常辅以影像学检查包括经阴道超声和盆腔MRI使得诊断更趋完善，然而对于超声和/或MRI评估子宫腺肌病病变的标准尚无统一意见[3]，疾病最终诊断的金标准依靠子宫切除标本的组织学检查[4]。

子宫腺肌病的影像学检查中，超声图像的特征主要包括：子宫肌层的不均质性，高回声、低回声、无回声腔隙或囊肿[5]。与二维相比，三维经阴道超声能更好地显示子宫结合带（junctional zone，JZ）[6]，但两者在整体准确度上无差异[7]。MRI中典型的子宫腺肌病在T2加权像上表现为一个界限模糊的低信号区域，其代表着增生的平滑肌及异位子宫内膜组织，此外T1加权像对于识别出血表现出的高信号也有重要作用[8]。但目前尚无统一公认的基于临床病理特点，反映病情严重程度及用于临床治疗效果和预后评估的子宫腺肌病诊断分类标准。研究发现经阴道超声检测子宫腺肌病的敏感度65%～81%，特异度为65%～100%[7]，而MRI的敏感度和特异度分别为77%和89%。超声检查具有便捷、价廉、易重复等特点，因此仍是首选的影像检查方式。而MRI具有无操作者依赖性、多参数多平面成像、准确度高等优势[9]，已被越来越多地应用于子宫腺肌病的诊断、分型及药物治疗后的连续监测。

经阴道超声引导下活检是一种新型的于体内获取子宫腺肌病组织的诊断技术。一项研究纳入了81例因各种妇科良性疾病准备切除子宫的绝经前妇女，在术前对所有受试者进行经阴道超声引导下子宫体组织标本采集，结果显示术后确诊为子宫腺肌病的45例患者中，通过术前获取的标本诊断的有10例，所有患者术后均未出现因子宫活组织检查引起的严重并发症[10]。该技术虽属于有创操作，取材常受病灶位置、病灶大小的限制，仍存在很多缺陷，有待进一步提高和完善，但其开辟了不切除子宫获取标本的新技术，为研究子宫腺肌病的病因、发病机制和分子机制等提供取材新思路。

2 子宫腺肌病与妊娠结局

近年研究证实子宫腺肌病可导致不孕甚至影响整个妊娠过程。子宫腺肌病在不孕妇女中的发生率高达24.4%，常与子宫内膜异位症伴发,尤其在反复流产、反复种植失败和高龄辅助生殖的妇女中常见[11]。越来越多证据提示子宫腺肌病与辅助生殖技术中胚胎移植成功率密切相关，Younes等[12]对2 054例接受体外受精-胚胎移植的患者进行11项荟萃分析，结果证明子宫腺肌病显著降低胚胎移植的成功率。另有研究对近年来已发表的数据进行分析发现，与正常女性相比，患该疾病的患者体外受精/胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）的临床妊娠率降低了28%[13]。Stanekova等[14]研究还证实子宫腺肌病可增加孕妇早期流产率，而使用促性腺激素受体激动剂（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRHa）进行长时间调节治疗能够降低流产发生的风险。

此外，有研究发现患有子宫腺肌病的孕妇并发子痫前期、胎膜早破、早产，新生儿为小于孕龄儿、畸形的可能性更高[15-16]，明显增加了产科不良妊娠结局的风险。对这类患者孕前、孕中应引起足够的重视，孕前应采取积极的治疗措施，孕中应加强产前检查次数，严密管理，最大限度地降低疾病对妊娠结局的不利影响。

3 子宫腺肌病恶变

子宫腺肌病是一种良性病变，恶变较少见，自1897年Rolly首次报道了子宫腺肌病恶变相关内容后，该病相关恶变逐渐受到医学界关注。但由于恶变病例罕见，多为个案报道，研究具有局限性。子宫腺肌病恶变目前采用国际公认的Sampson标准和Scott补充标准[17]，以及Colman等[18]在此基础上提出的子宫腺肌病恶变的病理学诊断标准：①正常位置子宫内膜或盆腔其他部位的内膜中无癌组织；②癌灶源自子宫腺肌病区域的上皮，而非其他来源的肿瘤侵入；③在癌变的腺体周围可见子宫内膜间质包绕，以支持子宫腺肌病的诊断。

Yuan等[19]认为子宫腺肌病的恶变可能与异位的子宫内膜上皮细胞转化成单层肿瘤细胞有关，并最终发展成分化程度不同的癌变。鉴于子宫腺肌病的恶变率低，缺乏大量临床病例及研究数据，其特异的分子机制尚不明确。现有的数据分析显示高龄、绝经后、合并子宫肌瘤、子宫内膜良性增生及其他良性疾病是子宫腺肌病恶变的高危因素，但这一发现仍有待于进一步研究证实。子宫腺肌病的囊性病变是该病的一种特殊类型。Mori等[20]报道1例67岁女性囊性腺肌病恶变的病例，证实囊性变的腺肌病同样有发展成癌的可能，所以对这一类别的患者应引起足够的重视，定期随访观察，严密监控疾病的变化。

4 子宫腺肌病与子宫内膜癌

研究显示合并子宫腺肌病的子宫内膜癌患者的术后病理肿瘤分级低、肌层浸润少，生存率高，因此有学者提议将子宫腺肌病作为预测子宫内膜癌预后的一个独立因素。Erkilin等[21]对80例合并子宫腺肌病的子宫内膜癌患者和320例未合并子宫腺肌病的子宫内膜癌患者进行分析发现，尽管无病生存期和子宫内膜癌的相关死亡率无差异，但无论癌组织分级的高低，合并子宫腺肌病的子宫内膜癌患者的总体生存率均高于未合并者（P＞0.05），因此，合并子宫腺肌病可以考虑作为子宫内膜癌预后良好的独立预测因素。Musa等[22]发现子宫腺肌病与子宫内膜癌关系密切，在子宫全切术的患者中，合并子宫腺肌病的子宫内膜样腺癌患者肿瘤分级低，肌层侵犯少，淋巴血管间隙浸润及淋巴结侵袭为阴性，同样证实了子宫腺肌病可能是决定预后的一个重要因素。Matsuo等[23]对571例子宫内膜癌分期为Ⅰ～Ⅳ期接受子宫切除的手术分期患者进行研究，其中47.5%的患者合并子宫腺肌病，其无病生存期及总体生存率相对于未合并子宫腺肌病的子宫内膜癌患者显著提高，因此，该研究再次提示子宫腺肌病的存在可能是子宫内膜癌术后低复发率的一个独立预测因素。

对于合并子宫腺肌病的子宫内膜癌患者临床预后更好的病因学机制研究尚不十分明确，子宫内膜癌合并子宫腺肌病的患者大多为子宫内膜样腺癌，但仍有极少数为高分化的腺癌和透明细胞癌及其他类型的癌。Gizzo等[24]认为子宫肌层侵袭与子宫内膜癌呈负相关，可能与存在于子宫腺肌病病灶和癌组织之间黏附机制的改变有关，或与子宫腺肌病病灶阻碍癌细胞的侵袭有关。Tetikkurt等[25]的研究提出，可能是由于分泌生长因子诱导的拮抗组织损失及平滑肌细胞增生的炎症反应限制癌组织的浸润。然而子宫腺肌病对子宫内膜癌的作用存在争议。有研究认为子宫腺肌病的存在对子宫内膜癌的生存结局没有影响[26]。而Ismiil等[27]则认为合并子宫腺肌病的子宫内膜癌患者预后更差，作为子宫内膜癌的癌前病变，其使癌细胞增加侵入肌层的接触面积成为可能。

5 子宫腺肌病的治疗

子宫腺肌病的治疗应根据患者的症状、年龄及生育要求综合评定，包括药物和手术治疗。目前尚无根治性的药物，手术是其主要的治疗手段。药物治疗主要包括左炔诺孕酮、GnRHa、复方口服避孕药（combination oral contraceptive，COC）、地诺孕素（Dienogest）、选择性孕激素受体调节剂、达那唑、非甾体类抗炎药和抗血小板治疗等。其中左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD）每日释放20 mg左炔诺孕酮使子宫内膜蜕膜化而达到有效止血及缩小异位病灶的作用，被推荐为合并月经过多患者的首选疗法。COC作为原发性痛经一线治疗药物，也是月经过多患者的二线治疗药物。GnRHa可以有效缓解子宫腺肌病相关的痛经和月经过多，但长期应用可出现更年期症状及增加骨质疏松的风险，一旦药物治疗停止，仍可能出现病灶再生或症状复发，所以GnRHa常作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。近年一种新型孕激素地诺孕素在日本和欧洲上市，用于治疗子宫内膜异位症，取得较好疗效[28]。但其治疗子宫腺肌病的疗效可能稍差，经验尚少。近期有研究表明子宫腺肌病病灶是反复损伤与修复的结果，其中血小板在此过程中发挥着重要作用[29]。随后，研究证实抗血小板治疗能够有效抑制病灶在肌层的浸润，改善痛觉过敏，减少子宫肌纤维的收缩和全身皮质酮水平[30]。因此，抗血小板治疗有望成为子宫腺肌病的一种新型治疗方案。

药物治疗无效，或疾病本身导致了严重并发症，或明确子宫腺肌病是引起不孕、反复流产的病因时，综合评估后可采用手术治疗。手术治疗包括子宫内膜消融或切除、子宫动脉栓塞、高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）、病灶切除和子宫切除等。目前微创手术日趋完善，与传统的手术相比，不仅可以减少创伤和保留器官，还可以达到治疗疾病的作用。子宫内膜切除术可有效控制子宫腺肌病相关的疼痛和出血症状，但其治疗出血的效果随着时间的推移而降低[31]，可能与内膜不能完全切除干净、残留的内膜增生有关，可作为近绝经患者排除内膜恶性病变后替代子宫切除术的良好手术方案。子宫动脉栓塞术的疗效评定与栓塞术后病灶的坏死程度密切相关，病灶完全坏死的患者痛经及月经过多的症状缓解程度明显高于不完全坏死者，且不随时间的推移而改变[32]。研究显示栓塞术后病灶坏死的程度可能与子宫动脉血管的分布及其他因素有关，因此对放射性介入医师的操作水平提出更高要求。近年HIFU作为一种新型的非侵入性技术在治疗子宫腺肌病中得到广泛的应用。Guo等[33]单独应用HIFU、联合LNG-IUD、联合GnRHa治疗，在术后第6个月和第12个月对3组进行痛经评分、经血量、子宫体积和子宫腺肌病病灶体积的评估发现，LNGIUD组和GnRHa组治疗效果明显优于单用HIFU组。从远期效益看，HIFU联合LNG-IUD或GnRHa明显优于单纯HIFU治疗方案，为临床提供新的治疗方案，但其功效、安全性、成本效益和生育结局仍需大样本随机对照试验评估。

子宫腺肌病的病灶切除是传统的手术方法，弥漫性病灶的术式从最早经典的“V”字型演变为楔形以及近年的“U”字型、“H”字型、不对称、三瓣折叠法与双瓣折叠法等。有研究对198例行子宫肌层病灶的U形挖除及改良的子宫缝合患者术后进行了24个月的随访，发现术后CA125水平、痛经程度、月经量及子宫体积与术前相比均明显改善，仅有1例复发，其中2例受孕并成功娩出健康的新生儿[34]。病灶切除术在改善临床症状的同时保留患者子宫和生育功能，但具体选用何种术式应根据患者年龄、生育要求等制定个体化方案，尽可能清除病灶降低复发率的同时避免妊娠期子宫破裂的风险。对于药物和其他保守治疗方法无法控制症状的顽固性子宫腺肌病，子宫切除是最后的选择。但部分女性在心理上无法接受因良性病变施行子宫全切手术。Ajao等[35]发现术后组织学确诊的子宫腺肌病患者中，是否保留宫颈对术后持续性疼痛症状的改善没有差异，并且与全子宫切除术相比，保留宫颈可降低手术对肠、尿道及性功能的副损伤。此研究为实施子宫切除术时是否保留宫颈提供了依据，为更多希望保留宫颈的女性带来了福音，但同时需告知患者保留宫颈有发生宫颈残端癌的风险。

6 结语与展望

子宫腺肌病虽是良性病变，但其引发的临床并发症严重影响患者的身心健康，目前诊断主要依靠典型的临床症状及影像学检查，尚无统一的影像学诊断分类标准，组织学是最终诊断的金标准。对于自然受孕失败的子宫腺肌病患者，临床上常辅以辅助生殖技术，研究显示孕前使用GnRHa药物进行长时间调节治疗可以改善妊娠结局。子宫腺肌病不仅具有恶变潜能，还能增加子宫内膜病变的风险，手术是该疾病的主要治疗方法。除传统的药物及手术治疗外，中药、微创手术越来越广泛地应用于临床，抗血小板治疗也开辟新的疗法，进入临床研究范围。因此，对于该疾病的诊疗、妊娠期管理、预防恶变及内膜病变方面仍有待于更深入的研究和探索。