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“它是我们想象中最难缠的敌人”

2020-03-02谢奕秋

南风窗 2020年5期
关键词:湖北武汉新冠

谢奕秋

“它是我们想象中最难缠的敌人。”曾任埃塞俄比亚外长的世界卫生组织总干事谭德赛说,如果世界现在还不清醒过来,意识到“萨斯冠状病毒2型”(原名2019-nCoV)是全世界人民的头号公敌,那么,我们将不会接受任何教训。

忧惧源于太多的未知。如今我们知道,该病毒不仅在潜伏期能传染,还能通过全程无症状者传染;不仅存在于呼吸道,也能存活于消化道;不仅通过飞沫和密切接触传播,也借助相对封闭环境中的高浓度气溶胶传播。所以,不是全国1230万卫生人员不警觉,而是这个病毒太狡猾,以至于被感染的医护人员超过了3000人,牺牲者包括武昌医院51岁的院长刘智明。

疫情发展牵动人心。湖北省一夜间增加1.48万确诊病例(含影像学+临床症状确诊1.33万例)所反映的核酸检测不够及时、可靠的问题,个别武汉家庭几乎全家病故的状况,都令人揪心。潜伏期远超14天的病例、病情突然加重乃至数小时内撒手人寰的例子,均不在少数。而治愈后复发的风险、未来病毒变异的可能,目前均不能排除。

面对空前严峻的疫情,医务工作者悬壶入荆楚,白衣做战袍,与疫情竞速,为生命抗争,可歌可泣。而各地在实践中呈现的有益经验,也为共克时艰、最终打赢这场疫情防控阻击战,提供了良多帮助。

防控实践,因地制宜

湖北“省直管县级市”潜江,确诊人数在全省17个地市中排倒数第二。如果不算地处边陲、人口不到10万的神农架林区,那么离武汉较近、人口达百万的潜江,确诊数只有另外两个“省直管县级市”仙桃和天门的一小半,可谓是全省防控工作的亮点了。

2月19日发布的第六版诊疗方案,不再列出CT影像依据下的临床诊断标准,同时强调“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法”。

这一切并非偶然。潜江是湖北省内最早着手封锁交通、中止娱乐活动的。早在武汉开始封城的6天前,潜江就将第一批32名疑似病例(当时缺少试剂诊断)隔离治疗,并在各区镇设立发热门诊进行预检分诊,后来又在征用的酒店、宾馆设置隔离观察病房1500间以上,连普通发热病人也要接受隔离观察。

尽管缺少高技术诊疗手段,但决断早、力度大、言入心,让看起来有点“神经质”的潜江成为了省内抗疫榜样;尽管“强制要求每户每3天只能外出1人次采购生活物资”引来争议,但事急从权,事缓则圆,也是常理。浙江省率先实施养老院疫期封闭管理,十万余老年人无感染,便是旁证。

当然也有盲目效仿、“好心办错事”的。早前,某小区根据业主、重庆畜牧科学院院长刘作华的提议,自制6米消毒通道,让业主测温后通过“云雾缭绕”的通道进行消毒。虽然类似措施是在非洲猪瘟期间给猪使用的,但消毒药水为复合过氧乙酸消毒液以及84消毒液,据说“对人体基本无害”。

可相关措施在被一窝蜂效仿后,难免走样变形。后来,济南市就禁止在小区内设立消毒通道,原因是消毒剂使用不当(比如喷洒酒精、戊二醛),极易对人体及环境造成不良影响。

防控实践需要专业人士纠偏,且不能依赖教条。武汉中南医院影像科医生张笑春,率先对公众把核酸试剂“假阴性”问题挑明,得到中国医学科学院院长王辰院士间接证实。而上海方面率先确认“可通过气溶胶传播”,突破了国家卫健委诊疗方案第五版的不明确说法(第六版已明确),也是对有关平台“乱辟谣”的一种纠正。

一线专家自由发表专业意见,有利于在不同地区实践不同的模式,达到兼容或试错的效果。前述王辰院士透露,目前核酸试剂的质量并不稳定,阳性检出率仅有30%~50%。之后,湖北省开始结合临床和影像学诊断来确诊,以使患者得到隔离和及时救治。

但也有专家称,目前核酸检测仍是“金标准”,毕竟一些新冠患者的放射学表现正常,仅靠CT来确诊,准确率也只有76.4%;何况,卫健委已组织联合攻关,以提高核酸检测的敏感性(如采集“鼻咽拭子”)和特异性;至于加强临床综合诊断,科技部也开展了抗原检测、抗体检测的攻关项目。

由于第五版诊疗方案单独列出湖北省诊断标准,使其得以在短时期内快速收治疑似病例,在历史使命基本完成后,国家卫健委2月19日发布的第六版诊疗方案,不再列出CT影像依据下的临床诊断标准,同时强调“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法”。

棘手的是,无症状感染者也可能成为传染源。北京地坛医院感染专家李兴旺1月28日就指出,无症状的感染者“从传染病规律来讲,也是有一定的传染率”。近期河南安阳、湖北宜昌、湖南长沙、浙江舟山等地,都出现了这样的案例。而对于其他冠状病毒来說,“无症状传染”是非常罕见的。

援引过去的抗非典经验,也会有警示作用。譬如,SARS冠状病毒会通过粪便在楼层间传播。2003年香港淘大花园321人感染,死亡42人,是全球著名的非典重灾区。据考查,该小区楼上楼下粪便传播的途径不外乎:向下靠地漏(水封层干涸),靠厕所(排污管裂隙),污染下面的单元;向上靠卫生间排气扇抽出水气(含气溶胶)以及天井的气流,污染上面的单元。

时隔17年,跨楼层感染得到多地高度重视。香港青衣康美楼两位住不同楼层07单元的居民确诊后,特区政府当晚撤离了该楼所有07室的居民,涉及34户180多人。

无论是控制传染源、切断传播途径,还是保护易感人群,这个新病毒都给我们出了许多难题,照搬照抄答卷是不行的,还必须因地制宜、不唯上只唯实。

救治经验,因人而异

作为湖北省“疫情上报第一人”,省中西医结合医院(新华医院)呼吸与重症医学科主任张继先被记大功。而这份功劳,靠的是基于经验的精准判断力。

曾在抗非典时期作为江汉区专家组成员,每天下到各医院排查疑似者的张继先,在2019年12月27日上午发现,呼吸科前一天收治的3名患者不寻常,便让其中一对夫妻患者的儿子也做CT检测,发现同样的罕见肺部病变,于是当天就通过院方上报给了江汉区疾控中心,并在两天后上报给省、市卫健委的疾控处。由于防护措施及时到位,张继先的团队无一人感染。

胡必杰表示,这个新发传染病没有特效药,广谱抗病毒药物阿比多尔“有一些用处”;早期使用过的抗艾滋药“洛匹那韦/利托那韦片”,抗病毒的临床效果不明显。

其实,江汉区另一家医院更早收治了新冠肺炎患者。早在2019年12月18日,就有华南海鲜市场的一个送货员到武汉市中心医院“南京路院区”看急诊,几天后入该院病房治疗未好转,便转院了。12月27日,市中心医院又收治了一个无华南海鲜市场接触史的远郊年轻人;3天后化验单上的“SARS冠状病毒”字样,被该院眼科医生李文亮看到后发在同学微信群里……

市中心医院也不是没有上报疫情,但这要等到更多病例一起出现。恰好,李文亮所在的后湖院区,12月28日接诊了4例和华南海鲜市场有关的不明原因发热病人。急诊科向该院公共卫生科上报,后者也上报给了江汉区疾控中心。由于4例患者中1人并未接触过华南海鲜市场的物品,急诊科主任艾芬当时就判断这个病可能“人传人”。

但造化弄人,由于毗邻华南海鲜市场,市中心医院很快被发热患者挤满。到2020年1月中旬,该院被感染的医护人员不断增加,以至于短短一个月内整个医院4300多名职工中,有230多名职工达到了新冠肺炎临床确诊标准,多位科主任与院领导都“中招”。

同样“中招”的医生里,武汉大学人民医院呼吸科的余昌平自拍视频,诙谐讲述与病毒抗争的过程。他说多亏了夫人在他垂死之际照顾他,虽然夫人也感染了,但只是轻症。他认为,年轻人只要体质好,按时打针吃药喝水休息,是很容易扛过去的。他还说了一些新冠肺炎的特征,比如双肺是一起由边缘开始感染,并无明显的流鼻涕现象。

诡异的是,有少部分的轻症病例会突然进入重型、危重型,甚至危及生命。所以需要“治未重”,将早期的临床预警指标列出,不等病重就早期干预。肺炎本身是一个低氧血症,缺氧还会造成一系列的脏器损害。而从一般的吸氧到面罩吸氧,从无创呼吸机到有创呼吸机,需要根据病程采取不同的办法。

对于普通人关心的特效药问题,复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰表示,这个新发传染病没有特效药,广谱抗病毒药物阿比多尔“有一些用处”;早期使用过的抗艾滋药“洛匹那韦/利托那韦片”,抗病毒的临床效果不明显,有些患者会出现腹泻等副作用,目前已不再推荐使用;丙种球蛋白也没有明显效果,现也基本不推荐使用。再有,以前用激素后,热度退下来,炎症吸收,各项指标也下来,但新冠肺炎患者用了激素后,肺部影像变化不明显。

作为全国新冠肺炎医治专家组成员,胡必杰表示上海有能力对每个病人采取精细化管理,除关注常规治病外,也关心对免疫功能的保护,包括患者的情绪、饮食、睡眠管理;而即将推出的“上海版诊疗方案”,会给全国一个参考。

也有北京的专家表示,正在对三种药物进行临床试验,分别是磷酸氯喹、法匹拉韦和瑞德西韦。其中,磷酸氯喹是一个抗疟药,已在临床上用了70多年,有广谱的抗病毒作用,在北京、广东和湖南多家医院救治新冠肺炎中看到了疗效,100余例的用药患者中没有发现和药物相关的、明显的严重不良反应。

对于所谓的“美国神药”瑞德西韦,北京中日友好医院副院长曹彬牵头开展了临床研究,但他承认用于临床救治还為时尚早。

攻坚武汉,会战湖北

在钟南山院士宣布“肯定的人传人”之后一个月内,武汉的新冠肺炎感染人数就从确诊的不到200人急剧攀升到约4.5万人。目前,武汉的累计确诊数字是湖北省的72%,而湖北省的数字是全国的83%。在死亡病例上,武汉一地就占全国的近3/4。

因此,用上海新冠肺炎救治专家组组长、华山医院感染科主任张文宏的话说,武汉成功,则中国有望短期内控制病情;武汉失败,则全国的抗冠之战必成胶着之势。

武汉之外,湖北省内的孝感、黄冈、荆州、鄂州、随州、襄阳的确诊病例数,均已突破1000例。仅荆州一市的确诊数字,就超过北上广深四大一线城市的总和。而全国“湖北以外新增新冠肺炎确诊病例”从2月3日890例的峰值,一路滑落至目前的几十例(不包括“无症状感染者”),只是湖北每日新增数字的一个零头。

据“安信宏观”2月上旬估计,湖北省外的隐性病毒携带者可能只有数百人,鉴于复工潮是个逐渐恢复的过程,即使未来感染率上升,到时病毒携带者的基数也已很小。所以,在湖北持续封闭的前提下,外地的复工潮对全国疫情的影响可能有限。

由此,针对疫情的“攻坚武汉,会战湖北”思路,成为新阶段部署防控战和阻击战的指针。

自2月上旬以来,武汉抗疫攻坚战已经打响。按民间总结,对患者及相关人分三级隔离:火神山医院、雷神山医院、定点医院是一级隔离,总床位已增至1.7万多张;十多家方舱医院是二级隔离(确诊轻症者),计划总床位逾2万张;而按照《传染病防治法》征用的酒店、党校、高校宿舍等,是三级隔离(疑似患者、密切接触者)。总目标是要实现“床等人”。

外省“对口援助”湖北各地市,有动力和受援方沟通协商具体援助方案,也有事后的数据考评作为激励,物资调度也能跟上,是扭转湖北抗疫形势、转守为攻的关键举措。

为完成对患者“应收尽收”,武汉近日开展集中拉网式大排查,要求不落一户、不漏一人。这项工作甚至细化到根据电表读数敲门、夜晚看住户亮灯情况排查返汉家庭的程度。

回首疫情暴发阶段,武汉同时出现隔离病床、医护人员和防护用品的严重不足,造成了医疗上的“挤兑”“空耗”和“踩踏”效应。当确诊患者、疑似患者、发热患者、其他疾病患者、陪同家属五类人大排长龙,院内感染必然层出不穷,教训异常深刻。

后来,通过全国医护驰援(比如在华中科大附属同济医院中法新城院区,北京六大医院成员整建制接管重症病区)、改建方舱医院、各方捐赠物资,以及鼓励企业转产医用防护品,这种危殆的局面才慢慢得以扭转。

“堵不如疏,疏不如引”,这对于指导湖北全省的抗疫正面会战,同样重要。

目前,湖北自身投入抗疫一线的医务人员超过17万,又迎来全国3.2万余名医务人员驰援。后者主要来自呼吸、感染、重症等专业,还有一大批的护理人员。其中,1.1万的重症医务人员已经接近全国重症医务人员资源的10%。

对于令人望而生畏的危重症,武汉市金银潭医院院长张定宇在2月13日恳请康复者捐献血浆帮助治疗。目前,全国重症患者约有1.2万,而治愈的约1.5万患者就成了他们的希望,国家层面也有了“千人献浆救千人”的呼吁。

针对武汉以外湖北16个地市,中央采用“以省包市”的模式;针对16个地市中疫情比较严重的孝感、黄冈、荆州,采用“两省包一市”的方法。外省“对口援助”湖北各地市,有动力和受援方沟通协商具体援助方案,也有事后的数据考评作为激励,物资调度也能跟上,是扭转湖北抗疫形势、转守为攻的关键举措。

抗疫仍在路上,不妨借鉴总体战的思维,除了以烈士荣誉告慰战疫英灵,给在湖北的一线医护人员的子女中考加分之外,还需要对那些病亡者的家属予以生活保障和心理援助,同时坚持依法防控,加强经济运行调度。

不少国际专家担心,“2019冠状病毒疾病”(COVID-19)可能变成一种永不消失、季节性暴发的流行传染病。因此,世卫组织才将其危害程度“等同于恐怖主义”。当前,除了完善诊疗方案“防渗堵漏”,我们仍须密切关注世界范围内的“疫动”,广泛汲取防治经验,科学抗疫,才能杜绝后患。

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