●张翠云

随着医改的深入，继药品零差率后，2019年底前公立医院又取消了耗材加成。鼓励社会办医，公立医院分级诊疗，竞争越来越激烈。如何做到使医院各科室都关注医疗质量和安全，关注工作量，关注经营管理和患者满意度等方面，实现医院整体绩效的提升，使医院能够可持续发展，是每家医院共性的问题。通过绩效管理体系的构建，能够起到引导、激励每一位员工的作用，调动医护人员的主动性和积极性，从而增强核心竞争力，促进医院整体发展目标的实现。

一、绩效管理体系构建的必要性

（一）国家层面的要求

2017年国办印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，提出到2020年基本形成现代医院管理制度，明确指出“健全绩效考核制度”；并在2019年推出了三级公立医院绩效考评体系。绩效考核作为绩效管理的一个环节，医院必须构建绩效管理体系。

（二）医院内部管理的需要

药品、医用耗材零差率，使得药品和医用耗材全部转化为成本项，而随着医院规模的扩大，医院其他成本也增长明显。要想实现医院长远发展，必须从粗放式经营向精细化管理转变，提升医院整体管理水平。绩效管理体系的构建能够为全院职工树立方向，增强凝聚力和核心竞争力。

二、医院绩效管理体系

所谓绩效管理，是指各级管理者和员工为了达到组织目标，共同参与的绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程，绩效管理的目的是持续提升个人、部门和组织的绩效。

（一）医院绩效管理的对象

医院是一个非常特殊的单位，绩效管理的对象是由医护人员组成的科室或主诊组。医护人员大多是高学历人才，拥有专业知识和特殊专业技能，具有较强的学习和创新能力。医院的业务收入源自医护人员提供的医疗服务。因此，绩效管理体系在设计的时候，要充分考虑行业的特殊性，使医护人员能够发挥自己的主动性、积极性、创造性，主观上能够认同医院的绩效管理体系，并积极推进。

（二）医院绩效管理体系

1.医院绩效管理体系的确定。结合医院整体战略部署，制定绩效管理的整体目标，并将其分解为具体指标项。一般采用基于平衡积分卡的KPI模式。涉及医疗质量、运营管理、科研创新及满意度评价等方面，具体指标项可由相关职能科室根据医院实际情况设定，也可根据国家三级公立医院绩效评价指标体系进行筛选。将所有考核指标汇总后，结合医院整体部署，作为综合目标绩效管理体系，与科室主任、护士长签订目标责任书，并存档留存。职能科室分别对自己职能范围内的管理内容进行考核，并将考核结果及时反馈给科室或主诊组。考核与被考核双方及时进行沟通，并对存在差距的指标项进行分析，找出解决的方案、措施。考核结果可以与月绩效奖挂钩，也可运用到评优评先、职称评聘等。

2.确定不同考核期间不同的考核体系。绩效考核一般采用基于平衡记分卡的KPI关键指标考核的模式，也可采用360考核法、分级法等等。不同的期间可以考核不同的指标项，也可以根据医院绩效实现情况进行调整。

（1）月考核指标。职能科室将科室综合目标绩效管理目标责任书的指标项进行分解，并按指标项每月进行考核。

（2）季度考核指标。根据指标特点，可以设置季度考核，主要是对月指标考核项进行强化，引导科室或主诊组重视。比如，药品使用占业务收入的比，可能一段时间内科室重症病人比较多，用药集中，可采用一季度内药品使用的比例来看。同时利用合理用药监管系统进行审方拦截，配合人工审核，推进合理用药。

（3）年度考核指标。年度考核必不可少。年度考核方向应该和月度考核基本一致，具体指标项可以更突出重点，体现引导和激励方向。

3.单项考核。根据医院总体规划和考核情况，科室频繁出现的问题或是想要科室做的，可以设置单项考核项。单项考核可以直接体现为奖惩落实到绩效奖金中。单项考核的奖惩应尽可能及时。

4.绩效核算。医院一般实行基于成本核算的院科两级绩效核算模式。绩效核算主要有两种模式：一种是基于收支结余按一定比例计提，在此基础上，可以结合部分工作量奖励；另一种是基于RBRVS的工作量模式。

基于收支结余按一定比例计提的模式，一定程度上存在一刀切、粗放管理的缺点。医疗服务价格本身并不能完全反映成本，比如，儿科的各项护理，虽然同样是输液，但孩子的依从性要比成人差得多，成本并不低，但实际收益很低。为激励儿科，大多数医院都采取照顾的政策。简单的一个比例，反映不出科室实际收治病人的风险和危重程度等。

基于RBRVS的工作量模式，将医师、护理和医技人员分别以不同的计算公式进行核算，医师主要体现为绩效费率的模式，医师亲自执行的项目赋予较高的点值，同时可以与ICD编码或CMI值相结合；护理采用时间单价制，充分考虑其收入院与病人出院所作的不能计费的护理时间，同时通过全院打分和参考其他医院的形式，确定不同病区的护理时数；医技科室则根据科室实际提供的贡献难度，采用复合的绩效核算模式，如药房，主要突出工作量。而手术室，因麻醉和护理在一起，则要兼顾绩效费率、工作量和时间单价。同时，基于RBRVS的工作量模式将可控成本部分直接在绩效奖中体现，能够激发科室的节约意识，有利于控制成本。

二者相比，基于RBRVS的工作量模式更为精细化，能够比较灵活地反映科室工作量、风险及收治病人的危重程度等。

5.绩效反馈。职能科室应每月要及时将考核结果进行汇总，并将考核结果进行公示，确认没有问题后，在绩效奖中落实考核和奖惩。

6.绩效结果的应用。月度考核与科室或主诊组的绩效奖挂钩，直接反映在当月的绩效奖中；单项奖惩也直接体现在绩效奖中；年度考核结果可以应用到年度奖励、评优评先以及年度职称评聘中。

三、绩效管理体系构建过程中的思考

（一）职能科室和临床医技科室的关系

绩效考核体系的建立，使得职能科室和临床医技科室间变成了考核与被考核的关系，双方应互相理解，职能科室帮助临床医技科室发现问题，共同寻找解决问题的途径、方法，甚至可以优化流程，提升医院管理。

（二）绩效管理尽可能依靠信息化

绩效管理体系设计全院各个职能科室，依靠人工可能会耽误临床医技科室的工作，信息化能够简化工作流程，提高效率。

（三）绩效考核指标可以依据管理需要进行调整

绩效管理更多的体现激励和引导方向，一定时期内目标达成，可以进行调整，尤其是单项考核。

（四）科室内部沟通反馈很重要

考核科室一定要将考核结果反馈给被考核科室，能够真正理清工作中的优点与不足，提起关注，共性的问题可以在质量点评会上给予讨论。绩效目标设计、绩效考核、绩效沟通、绩效结果应用是一个绩效管理循环，通过绩效沟通能够实现绩效改善和提升。