穆欢喜 张吉斌 侯世文 李崇鑫

股骨转子间骨折属于关节囊外骨折。2004年，Gotfried[1]提出了股骨转子外侧壁这一概念，其认为外侧壁的完整性对内固定术后的稳定性具有重要作用。Palm等[2]发现，术中医源性损伤外侧壁是术后内固定失效需再次进行翻修的独立危险因素。据报道，术中外侧壁骨折的发生率为21%[3]。股骨转子外侧壁具有支撑、阻挡及抗旋转作用。髓内固定系统为中心性固定，应用其治疗股骨转子间骨折具有良好的生物力学性能。在髓内生物学固定过程中，可能出现股骨外侧壁医源性损害，导致骨折由稳定型转为不稳定型，外侧壁对股骨头颈骨折块沿头钉方向向外滑动的有效支撑降低，使内固定所承载的应力增加，从而导致内固定失败。三级套管环钻技术可贯穿使用在髓内系统固定过程中，避免在临床应用中直接或间接损伤股骨转子外侧壁，可有效防止术中外侧壁医源性损伤。

一、外侧壁损伤的原因

(1)原发性损伤：直接或间接暴力损伤股骨转子外侧壁，通过术前影像学检查即可明确诊断。(2)继发性损伤：在院外救治和术前搬运过程中发生损伤。(3)术中医源性损伤：术中未参照髋关节周围生物力学结构直接暴力复位可损伤外侧壁。复位是固定的前提，不良复位将造成固定后内植物与运动轴心不一致，从而导致内固定失效。股骨转子周围骨性结构未恢复，强行用扩孔器进行扩孔，常会导致外侧壁损伤。在内固定物植入过程中，如开口、扩髓、植入内固定等操作，可直接或间接损伤外侧壁。术中其他因素如骨折类型复杂、术者未进行系统培训、技术不熟练、未掌握各种髓内钉植物操作要求、未使用合适配套工具以及暴力操作等亦可导致继发性损伤。(4)术后不适当的功能锻炼及过早负重等均可使股骨转子外侧壁损伤，致使内固定松动、断钉及骨折移位。

二、三级套管环钻技术的作用机制

一级导针植入确定内固定路径。二级套芯植入导针内确定环钻工作中心及工作位置，避免环钻使用过程中出现偏心移位。三级环钻被二级套芯固定工作通道，通过环形锯片等体积锯入骨质，锯入时几乎不产生向四周的推挤力，无需使用顶棒推压股骨转子外侧壁。而常规开髓器在骨折线处开髓时因推挤使骨折线分离，术中为避免骨折线分离，常使用顶棒于大转子推压股骨转子外侧壁，因骨钻扩髓内压逐渐增加，加大了外部推挤力，老年骨脆性增加易导致外侧壁损伤。使用导针限制了扩髓的方位，环钻开口后骨柱保留，充当骨质内套芯作用，进一步限制了环钻路径，确保扩髓后外侧壁厚度。保护套管不仅可避免在使用过程中软组织被卷入环钻内，还可以在环钻工作中起稳定、维持方向的作用。

三、三级套管环钻技术的优势

(1)开口精准，防止开口周围骨质劈裂：顺股骨转子间骨折线由大转子向内下至小转子，开口位置常处于顺转子骨折线周围。对于老年骨质疏松患者，骨皮质结构变薄、松质骨呈蜂窝状，骨组织结构被破坏，其力学强度、稳定性均改变，骨脆性增加，而传统扩口器或骨钻经导针扩大开口时，股骨大转子常因扩口处挤压而导致股骨大转子开口处骨质破裂[4]。因扩口器或骨钻扩口挤压，股骨大转子常从骨折线处向外侧移位，术中为对抗股骨大转子向外移位而常用顶棒推挤。股骨转子受累是外侧壁骨折的风险因素[5]。使用骨科悬空牵引床的患者，髋关节周围软组织张力较高，常会影响开口位置。而使用三级套管环钻技术的患者，开口由导针确定路径，二级套芯确定三级环钻工作中心及工作位置。环锯可等体积锯入开口，避免使开口位置脆性骨质劈裂。因锯入时几乎不产生挤压力，因此不会导致骨折线分离，不需用顶棒推压股骨转子外侧壁，从而可避免直接或间接损伤外侧壁。(2)扩髓时确保外侧壁厚度：传统扩髓经导针确定路径，在扩髓过程中进入骨质时因受钻头挤压，股骨大转子受力由骨折线处向外侧移位，术中为对抗股骨大转子移位常用顶棒推挤，在钻入过程中因钻头内外侧受力不均而影响外侧壁厚度[6]。使用三级套管环钻环形锯入扩髓，导针确定路径，骨质外套芯确定环钻工作位置，环钻开口后骨柱保留，充当骨质内套芯作用，避免环钻向外侧移位，可确保扩髓后外侧壁厚度[6]。而且在锯入时不受横向挤压，避免内部骨钻扩髓挤压而行外部顶棒推压对抗造成外侧壁损伤。(3)头钉植入时可避免外侧壁损伤：头钉植入后使尖顶距值的范围在20～25 mm[7]。传统导针有时多次经入口位置调节，老年患者骨质脆性增加以及创伤本身可能会引起外侧壁损伤。传统导针位置确定后，因导针周围多次钻孔，传统扩口器或骨钻经导针扩大挤压开口时，常会出现导针周围骨质劈裂，直接影响外侧壁。使用三级套管环钻环锯开口，环形锯片等体积锯入开口，避免传统扩口器或骨钻扩大挤压，避免因开口位置脆性骨质劈裂而出现二次损伤外侧壁。

四、小结

股骨转子外侧壁指股骨外侧肌嵴近端与股骨小转子平面之间的股骨外侧皮质，具有支撑、阻挡及抗旋转作用[8]。头颈骨折块沿头钉方向有向外滑动趋势，完整外侧壁对股骨头颈骨块支撑后，对抗头颈骨折块外移，头颈骨折块轻微滑动后使骨折相互嵌压，对抗头颈骨折块旋转和内翻，增强骨折稳定性，降低术后髓内钉后退、切出、主钉弯曲断裂等发生风险，起到加速康复的作用。髓内生物学固定理念是股骨近端3点固定支撑理念。股骨外侧壁医源性损害后，顺股骨转子间骨折由稳定型转为不稳定型骨折，损害的外侧壁破坏了股骨外侧作用点，缺乏外侧壁对股骨头颈骨折块沿头钉方向向外滑动的有效支撑，股骨头颈部与髓内主钉交接处的杠杆应力不能被很好的分散，导致内固定所承载的应力增加，出现内固定失败。股骨转子外侧壁的完整性已成为术后判断稳定性、功能恢复以及是否需要二次手术翻修的预测指标。对于术前已经出现股骨转子外侧壁损伤的患者，修复和重建外侧壁可取得更好的疗效[9]。

总之，三级套管环钻技术可贯穿使用在髓内系统固定过程中，应避免直接或间接损伤股骨转子外侧壁，以有效防止术中外侧壁医源性损伤。