变应性鼻炎的机制研究和治疗进展
2020-02-28童红霞马鹏飞崔亚宁
高 翔，童红霞，马鹏飞，崔亚宁
（1.陕西省食品药品监督检验研究院，陕西 西安 710061；2.兵器工业521医院，陕西 西安 710065）
变应性鼻炎（AR）也叫过敏性鼻炎，是特应性机体接触致敏原后，由IgE抗体介导的介质释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性反应性疾病[1]。近年来，变应性鼻炎的发病率逐年上升，严重影响人们的生活质量。本文利用AR、AR发病机制、AR治疗手段等关键词搜索数据库并将相关研究资料进行整理和分析。
1 发病机制及相关概念
1.1 lgE与过敏反应
过敏反应也叫Ⅰ型变态反应，一般会经历致敏、激发和效应三个阶段[1]。致敏阶段是指致敏原进入机体引起免疫细胞产生特异性IgE抗体，IgE抗体与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体FcεRI结合，完成致敏过程，少部分抗体处于游离状态；激发阶段是指完成致敏过程的机体再次接触相同致敏原后，致敏原与IgE结合，并与肥大或嗜碱性粒细胞表面受体FcεRI交联，激发细胞内第二信使通路，引起细胞内Ca2+浓度升高，使得肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱颗粒并释放生物活性介质，如组胺、趋化因子、氨基己糖苷酶、胰蛋白酶等，同时可以激活细胞内花生四烯酸代谢通路，进而通过5-脂氧合酶（5-LOX）和环氧化酶（COX）途径分别产生白三烯和前列腺素等迟发相过敏介质；效应阶段是指释放生物活性介质作用于效应组织和器官，导致机体产生如毛细血管扩张、血管通透性增加、腺体分泌增多等一系列生理反应，从而引起局部或全身过敏反应。
1.2 速发相、迟发相反应
根据发生的速度，IgE抗体参与的Ⅰ型变态反应分为两个时相。速发相反应：当机体再次接触相同致敏原后，数秒至数十分钟产生速发相反应，一般数小时后消退。速发相反应主要由生物活性介质如组胺等引起功能异常，严重时可能发生过敏性休克。迟发相反应：机体再次接触相同致敏原后，一般数小时后发生迟发相反应，发作持续24小时后逐渐消退，引起局部炎症等反应，也伴有某些细胞功能异常。
1.3 AR发病机制
变应性鼻炎属IgE介导的Ⅰ型变态反应。当致敏原接触特应性机体后，细胞因子（IL-4）刺激鼻黏膜CD4及T淋巴细胞使其分化成Th2细胞，释放Th2类细胞因子，激活血管内皮细胞表达ICAM-1等黏附分子的表达，促使嗜酸性粒细胞、肥大细胞及T淋巴细胞向鼻黏膜迁移、黏附、定位[4]。机体产生的IgE抗体与已在鼻黏膜浅层和表面细胞（主要是肥大细胞或嗜碱粒细胞）定位的受体FcεRI结合，此过程是AR的致敏阶段。
鼻黏膜再次受到致敏原刺激时，致敏原即与以上这些细胞表面IgE分子的Fab端结合，发生“桥连”，继而激发细胞膜发生生化反应，导致组胺、白三烯等多种炎性介质的释放，此过程为AR的激发阶段。
组胺等炎性介质刺激鼻腔感觉神经末梢和血管，引起副交感神经兴奋，导致鼻黏膜炎性反应[2]，致敏原刺激后数秒至数十分钟发生，一般在数小时后消退，主要症状为鼻痒、打喷嚏、流涕等。该过程称为速发相反应。炎性介质能诱导鼻腔血管内皮、上皮细胞等分泌细胞因子、黏附分子及趋化因子等，活化嗜酸粒细胞及 Th2 淋巴细胞等免疫细胞，导致进一步释放前列腺素、白三烯、血小板活化因子等炎性介质，Th2免疫应答占优势，炎性反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞[3]。致敏原刺激后一般数小时后发生，发作持续24小时后逐渐消退。该过程称为迟发相反应。
变应性鼻炎是慢性炎症性疾病。在某一时期，机体没有或很少接触致敏原，没有产生症状，但鼻黏膜炎症依然存在，表现为嗜血粒细胞数量和黏附分子ICAM-1的表达高于正常水平。此时为最轻持续性炎症期（MPI）。
2 治疗措施
2.1 避免接触致敏原
目前常用的致敏原诊断方法是：病史结合致敏原皮试（皮肤点刺试验，皮内试验）、血清学总 IgE 检查方法或鼻激发试验。患者可通过佩戴眼镜、口罩、鼻腔过滤器、定期清洁、室内安装高效空气滤过系统等措施避免接触致敏原。
2.2 药物治疗
药物治疗是目前治疗变应性鼻炎的关键手段。
鼻用糖皮质激素是一线治疗药物，它能抑制花生四烯酸代谢通道，降低白三烯等炎性介质合成，收缩血管，阻止生成细胞因子，抑制炎症细胞及组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成等；H1类抗组胺药也是一线治疗药物，适用于各种类型变应性鼻炎。大多数抗组胺药与组胺有共同的乙胺基团：X-CH2-CH2-N，可以和组胺竞争靶细胞受体，从而减少组胺与受体结合，部分还有免疫调节作用；抗白三烯药物包括：5-LOX活性抑制剂和LTs受体拮抗剂。5-LOX活性抑制剂主要通过影响花生四烯酸的5-LOX代谢途径而抑制LTs的合成；LTs受体拮抗剂与支气管平滑肌等部位上的受体结合，通过竞争阻断半胱氨酸LTs（Cys-LTs）的作用来降低器官对LTs的反应；减充血剂，通过收缩血管而缓解鼻炎症状；抗胆碱药，通过抑制亢进胆碱能神经的分泌发挥作用；肥大细胞膜稳定剂，通过稳定肥大细胞膜，减少炎性反应介质释放而发挥预防作用[4]。
2.3 免疫治疗
针对变应性鼻炎的自然进程，利用免疫调节机制的治疗方式称为AR的免疫治疗。免疫治疗是AR的对因治疗，通过选用标准化的变应原疫苗或浸液，给予患者逐步增加剂量疗法，诱导机体产生免疫力，患者再次接触这一致敏原时不产生或者症状明显减轻[5]。
2.4 手术治疗
手术治疗常用于重度持续性AR患者，作为辅助治疗手段改善症状。目前应用较多的有激光、射频治疗、鼻甲部分切除术。手术治疗对鼻黏膜的损伤较重，且只能缓解症状不能直接改变AR患者的免疫情况。
2.5 中医治疗
过敏性鼻炎中医称为鼻鼽，中医理论认为，鼻鼽主要是肺气不足，脾肾虚损，鼻窍阻塞所致[6]。通过辨证施治，针灸治疗[7]等手段可以改善症状，取得较好的疗效。
