孔文文，郭宏敏

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

糖尿病是多起因于一种内分泌新陈代谢的疾病，包括胰岛素分泌物和机能不良，描绘为慢性高血糖症。 主要临床显示为多食、多尿和消瘦。长期代谢紊乱可产生多种并发症，引起眼、肾脏、神经、心脏、血管等的多系统受损和器官病变严重的后果。或应激反应时可出现急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、并发各种感染等。2型糖尿病的发病机制主要是由于胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗[1]。当前临床治疗老年2型糖尿病主要通过饮食控制、运动、降低体重并联合降糖药物。锦箭合剂是郭教授多年临床经验总结而成，经临床实践证明能有效降血糖，改善老年2型糖尿病症状，减少并发症，提高生活质量。现将郭教授在治疗老年2型糖尿病的经验汇总如下。

1 病机特点

饥渴病主要是在于阴亏津少，燥热，以阴虚为主，热为本，二者是因果关系，越阴亏则越燥热，越燥热则越阴虚。其重疾主要在于肺，胃，肾脏，特别是肾脏为最关键。三脏其内，虽然可能有一些偏重，但经常和相互影响作用。肺部的主要空气是水之上方的来源，敷布津液。肺部被燥热损伤，然后液体不能敷布而直下。排尿作为泻泄，所以排尿频率高;正如《医学钢目·消瘅门》所说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。”虽然有不同的干渴疾病在肺，胃，肾脏，而且经常互相影响，例如肺燥津伤，津液失于敷布，然后不能会养脾脏和胃，肾脏精华不能及时滋助；则干渴疾病是疾病上伤肺津，损伤肾阴机理，影响气血津液的正常运行和内部燥热，津流体殆尽，而且血液流动不畅和血液瘀速。这种消渴病疾是其中一种多并发的疾病，并且干渴疾病的许多复杂化发生与血瘀紧密地相关。

2 用药特点

本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。老年病常伴随血瘀、痰浊等病理因素，故老年性消渴常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。郭教授以生地黄、生黄芪、玄参、天冬、麦冬作为主药益气滋阴，其中黄芪补气生津，玄参滋阴清热，二冬为滋阴圣药，诸药合用，养阴与清热并用，清热不伤阴，养阴不滋腻，使人体气血津液输布正常，则诸证自愈。

3 验 案

3.1 验案1

患者李某，男，6 7岁，2 0 1 9年0 3月0 1日初诊。患者“糖尿病”病史5年，平素口渴喜饮，饮多汗多，大便干结，小便量多。查体：BP：150/70 mmHg，舌质红，苔薄黄，脉细数。既往“高血压病”病史8年，现口服硝苯地平缓释片30 mg，1日1次，降血压。辅助检查：空腹血糖9.04 mmol/L，糖化血红蛋白7.9%。诊断为中医：消渴（肺热伤津证）西医：1.老年2型糖尿病；2.高血压病。治法：清热润燥，养阴生津。方拟锦箭合剂加减，组方：地锦草20 g，鬼箭羽15g，生地黄20 g，黄精20 g，天冬10 g，麦冬10 g，黄连3 g，黄芩6 g。葛根15 g，红景天20 g，丹参15 g，五味子8 g，上方加减治疗3个月后复诊，患者诸证好转，大便顺畅，复查空腹血糖7.90 mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。

按语：肺为水上方之源，津液缺失，口渴多喝，肺和大肠表里，肺热损伤干燥。病人患病5年，在热和干燥灼津液中，导致痰块成结，出现糖尿病视网膜病变。治疗应清除胃火，滋养津液体和活血化瘀，以去除痰块。各方重复使用生黄滋阴热，天冬和麦冬，黄细补胃阴，生津液，葛根生津止渴，黄连、黄芩清心肺热，五味子敛肺生津。现代药理学对黄芩、黄芩苷的药理研究具有非常理想的降低血糖效果。患者长期患病，痰结，经络麻痹，已出现糖尿病视网膜病变，经丹参活血十分有效。

3.2 验案2

患者，田某，男，8 9岁，2 0 1 9年0 3月3 0日初诊。患者“糖尿病”病史20余年，平素口干、口渴，口苦口臭，现自觉头晕，乏力气喘，少腹胀痛，腰膝酸软，双上肢手麻，排便次数偏多，小便可。查体：BP：152/80 mmHg，舌红中有裂纹，苔根黄腻，脉细数。既往有“高血压病”病史30余年，现口服富马酸比索洛尔片5 mg，1日1次，控制血压、心室率。有“冠心病”病史9年，先口服单硝酸异山梨酯缓释片60 mg，1日1次，扩冠，曲美他嗪片20 mg，1日3次，改善心肌代谢。有“脑梗死”病史9年，现口服阿司匹林肠溶片100 mg，1日1次，抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片10 mg，1日1次，调脂稳斑。辅检：空腹血糖7.66 mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。诊断为中医：消渴（肾阴虚兼湿热证）西医：1.老年2型糖尿病；2.高血压病；3.冠心病；4.脑梗死。治法：滋肾养阴，清热祛湿。方拟锦箭合剂加减，组方：地锦草20 g，鬼箭羽15 g，川芎10 g，红景天20 g，葛根20 g，枸杞子15 g，黄精20 g，三七粉5 g，地龙10 g，生地黄12 g，荷叶20 g，桂枝5 g。上方加减治疗3月后复诊，患者无明显口干口渴、口苦口臭，乏力气喘消失，腰膝酸软基本好转，手麻愈，复查空腹血糖5.33 mmol/L，糖化血红蛋白6.9%。

按语：该患者"糖尿病"病史20余年，肾阴、灼津、生化湿热，形成肾阴和混合湿热复合证据型。主要表现是肾阴和阴性身体瘦弱，少津而出现口渴;肾主骨，腰部为肾府，肾精损虚拟腰膝酸软;阴阳在上面和眩晕;肾脏虚拟呼吸表现为喘息;子午线不能使手指麻木。治疗应滋养肾脏和清除热量和水分。因此，与生地黄是阴和清热，葛根是治口渴，枸杞子补肝肾，黄精益气养阴。现代药理研究表明地锦草、鬼箭羽、生地黄、葛根具有明显的降血糖作用。糖尿病病久入络，血脉瘀滞可引起严重的并发症，因此佐以川芎、红景天活血益气，三七粉活血化瘀，地龙通经络。辅以荷叶清利湿热，桂枝温阳益阴。

3.3 验案3

患者，孙某，女，6 5岁，2 0 1 9年0 4月2 2日初诊。患者“糖尿病”病史3年，平素口渴喜饮，口干口苦，乏力，精神不振，畏寒怕冷，项强，腿沉，小便色偏黄，便溏。查体：BP：140/70 mmHg，形体较瘦，舌质淡红，苔白而干，脉细。既往“高血压病”病史8年，现口服氯沙坦钾片50 mg，1日1次，降血压。辅助检查：空腹血糖8.16 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。诊断为中医：消渴（气阴亏虚证）西医：（1）老年2型糖尿病；（2）高血压病。治法：益气健脾，生津止渴。方拟锦箭合剂加减，组方：地锦草20 g，鬼箭羽15g，生黄芪20g，黄精20 g，天冬10 g，麦冬10 g，葛根15 g，红景天15 g，丹参15 g，牡丹皮10 g，生地黄10 g，玄参10 g，黄连3 g，黄芩6 g。上方加减治疗3个月后复诊，患者诸证好转，便溏愈，畏寒怕冷得减，复查空腹血糖6.90 mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。

按语：消渴阴虚阳亢会伤害身体的元气，造成气虚血败，特别是脾气损失较多，而且既散热，气平弱，青阳不涨就守不上诀窍，所以精神不好，脾气不好，运输功能不良等，脾脏不健康，那么，所谓"清气在底部，然后排泄";，然后阴液不足则口渴；阴液不能濡养筋骨，则项强；由于本为虚证，因此项强而乏力；阴虚则阳亢，虚火内生，口渴，排尿颜色发黄;津液损失和虚火灼烧是身体消瘦;舌质淡红，苔白为气虚，阴虚则舌体失于濡养而干，脉细，久病阴损及阳，而阴阳两虚，畏寒怕冷，腿沉。治疗应以益气养阴，滋阴降火，以及生津止渴为主。本方重用生黄芪补气，投以生地黄、玄参、天冬、麦冬、黄精养阴，项强首选葛根，同时现代药理研究葛根中的葛根素具有较好的降糖作用。[2]，黄连、黄芩降火，丹参活血利水，牡丹皮活血化瘀，红景天益气活血。王念等[3]研究发现，黄芪多糖通过降低大鼠蛋白激酶样内质网应激表达，增强胰岛素的敏感性，从而达到降低血糖的效果。

4 结 语

老年2型糖尿病起病隐匿，漏诊率高，易出现并发症，早期积极干预可延缓疾病进程。锦箭合剂以清热润燥治其标，养阴生津治其本为治则，可改善老年人因阴虚燥热而致多饮、多食、多尿及消瘦之症，提高老年患者的生活质量及生存率。