田磊，付露阳，马爱霞

(中国药科大学国际医药商学院，南京 211198)

药物经济学是指运用现代经济学的研究手段，综合评价药物的治疗方案或药学服务的成本、效益或效果，从中选择经济合理的治疗措施。近年来，随着卫生经济的发展，一些国家不仅要求要系统评价新药的安全性、有效性和质量可靠性，还要求对上市新药进行药物经济学评价，同时规定只有进行经济性评价的新药才有进入药品报销目录的可能。从宏观上看，药物经济学评价有助于对药物资源的合理配置，可控制药品费用的增长，也为国家的药品管理提供经济学依据[1]。我国的药物经济学起步晚，发展也并不完善，没有系统的、规范的评价体系。因此，本研究主要结合国外药物经济学的应用研究，探讨在我国药物上市后再评价中如何运用药物经济学证据。

1 药物经济学评价的重要性

药物经济性评价在医药改革中越来越被重视，尤其是在医疗保险(医保)谈判中。药物经济学评价可以对药品的质量、疗效等与药品成本做出综合判断，促进药物的合理选择和使用，使患者以最小的经济负担获得最佳的治疗效果[2]；同时药物经济学评价有助于高效、经济地利用医疗保健与卫生服务资源，更加合理配置有限的医疗资源。

开展药物上市后再评价，可以对上市后药品的不良反应进行监测，发现药品在生产、流通和使用环节中的风险信号，从而为药品监管部门提供一定的科学依据[3]。进行上市后经济性评价可以更好地评估上市药物的成本疗效，对比不同治疗方案的成本效果有助于患者以最小的代价获得最大的利益；对于医保部门，可以充分利用临床和经济学评价证据，通过药物经济学评价证据有助于国家药品目录遴选，综合考虑医保支付能力，促进医保资金合理配置。从企业自身发展的角度分析，进行经济性评价，不仅可以有效预测评估上市药品的市场份额，而且有助于该药品进入医保谈判目录，扩大市场占有额，更有利于企业的长远发展[4]。

2 国外药物经济学评价的应用

多数国家的药物经济学评价不仅运用在药物上市前，应用于新药研发和药品注册申请，还在药品上市后进行药物经济学评价，多用于基本药物目录的制定、药品报销、药品定价、制定临床用药指南等政策的各个环节。

澳大利亚是世界上最先开始发布药物经济学评价指南的国家[5]。在药品上市后，要申请进入药品保险项目(pharmaceutical benefits scheme，PBS)的报销目录，PBS 需要根据医疗需求、以比较的效益和费用以及成本效益分析作为入选评价标准。PBS 药物经济学评价指南指出，依据提供的证据资料由联邦卫生部来决定该药是否可被列入 PBS 的报销范围。澳大利亚的药物保险咨询委员会(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)也要针对药品的价格范围和经济性提出相关建议，如果 PBAC 的评估结果是建议推荐，申请者将与药品福利定价管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)进行价格谈判[6]。最后 PBPA 与医药厂商进行谈判来确定药品价格，确定最终价格的依据之一是药物经济学评价中所使用的价格[5]。更值得一提的是，尽管 PBAC 并无进入目录的批准权，但是具有否决权；对于当前缺乏有效治疗药物的、罕见的或严重疾病的且疗效明显的特殊药品，可按照“救助规则”降低对成本-效果方面的评估标准。

加拿大的药物经济学评价最初主要应用在药品的定价和药品报销，针对药品报销产生较大增量费用的药品，要求必须提供相比于成本影响小的药品更详细的、严格的经济分析报告[7]。1994 年，加拿大药物和卫生技术局(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH)率先发布药物经济学评价指南，随后进行两次修改[8-9]，自 2002 年开始，CADTH 对要审批上市的新药和现存药品进行质量、安全性和成本-效果评价，各个省市均被要求建立补偿的预算影响模型，其中有 9 个省要求提交药品经济学评价报告[10]。加拿大还制定《药物经济学评价准则》，来有效控制药品价格，保证平等的药物报销，以此来辅助医疗决策，但并不代表医疗决策[11]。在《药物经济学评价准则》中强调当所有药物的效果相同时，研究的结果以最小成本法表示；当所有药物的效果不相同时，研究结果应该以成本、效果分别表示，同时进行成本-效果分析(cost effectiveness analysis，CEA)或者成本效益分析(cost benefit analysis，CBA)或成本-效用分析(cost utility analysis，CUA)，且明确规定研究对象、亚组人群的选择、成本问题、敏感性分析和统计方法等的考量标准[11]。

英国药品报销没有明确要求进行药物经济学评价或提交药物经济学评价证据，但是英国设立国立临床规范研究院(National Institute for Clinical Excellence，NICE)对新药和现存药物进行经济学评价，同时要求药厂和资助者必须提交相关的《技术评估指南》[12]。NICE 要求医药企业在新药纳入药品报销目录时提供相应的经济学评价资料。根据经济学评估来制定国家卫生服务体系(National Health Service，NHS)内的《临床治疗指南》，同时通过临床审计来促进《临床治疗指南》的依从性[13]。

3 上市后经济性评价未来发展趋势

3.1药品注册 我国国家药品监督管理局负责注册审批新药，对于申请上市的药品进行安全性、有效性及质量可控性等方面的上市许可[14]。而药物经济学是运用多学科的研究方法来比较不同药物、不同治疗方案之间的成本和效果，是在利用有效的资源来最大限度满足基本药物可获得性的评估方法[14]。因此，在新药研发中注重药物经济学评价，可从多角度评估新药的价值，有助于新药上市。

3.2药品定价 我国药品定价主要实行政府定价和政府指导价，但是由于政府的定价覆盖范围较小、市场准入与定价部门协调不畅等问题，导致我国部分药品的价格不合理。我国曾提出要“逐步实行定价前药物经济性评价制度”，但是并未具体说明“如何实行”及“依靠谁来实行”。因此，将药物经济学评价证据引入到药品定价中尤为重要，将其作为药品定价的重要依据之一，从而扩大药品的定价范围，针对不同类型的药品进行科学定价，进而优化资源配置。

3.3制定药品报销目录 药品目录遴选的国际通行标准是必须满足临床疗效、质量可靠性以及经济性，即在同等的疗效下，价格最低；或者在同样的价格下，疗效最为明显[15]。只有临床效果明显且质量可靠的药品才有可能入选药品目录；而对于药品的经济性评价则是决定同类药品中哪个生产厂家的药品进入药品目录的基本标准[16]。

2017年医保药品目录谈判中最重要的创举是引入药物经济学评价报告，虽然说是企业的“自选动作”，但这是非常重要的一步[2]。2018年国家发布抗癌医保准入专项药品谈判，尽管降价是焦点，但经济学评价证据仍旧在谈判过程中必不可少。医保药品目录的调整是一个循证决策的过程，需要科学、完整、公开、透明的证据支持。

4 促进我国药物上市后经济性再评价的措施

4.1建立药物经济学评价中心 建立专门的药物经济学技术研究中心机构，具体负责药物经济性评价的技术工作并提供技术支持。该评价中心要紧密依靠国内外药物经济学、卫生经济学方面的专家，跟踪国内外相关药物经济学的最新信息和学科进展，为我国医保谈判和药品准入提供强有力的技术支撑[17]。

4.2制定经济性评价规范 在建立药物经济学评价中心的基础上，相关部门应制定药物上市后经济性评价的规范的指导方案和工作流程，只有通过法规政策形式加以规范和规定，才能确保顺利开展进行经济性评价。制度性支撑药物经济学评价证据，在药品申报过程中要求企业或者第三方机构提供一些药物经济学评价证据来支撑药品目录的遴选。同时要明确规定药物经济学评价过程中的参照药物的确定，评估方案如何科学合理的设定，要设立专门的评估机构对企业药物进行经济性评价，以确保评价的规范性。

4.3鼓励运用循证医学证据和大数据 在真实世界研究中，需要大量的临床数据和较长的随访时间，成本很高。随着医疗信息技术的快速发展，国际上越来越多的利用医疗电子信息系统来开展真实世界研究(real world study，RWS)的研究，主要有电子数据获取、临床试验管理系统等。在我国尚缺乏能用于药物上市后再评价的大型医疗数据库系统。利用临床电子数据库并基于真实世界进行上市后再评价研究，易获取到大量的样本数据，有效降低成本，具有广泛的应用和研究的空间和价值。

5 结束语

药物经济学是在药品领域运用经济学的基本原理和分析方法，综合不同治疗方案的投入与产出，来寻求最佳的成本和效果方案，而药品的上市后经济性评价，是为实现最大程度地合理运用卫生资源[18]。以往的药物经济学评价研究是建立在成本-效果分析的基础上，通过随机对照临床试验或者观察分析的方法，比较新药与对照药或标准疗法的临床疗效和成本差异，通过增量效果成本比(Incremental Cost Effectiveness Ration，ICER)来评价新药是否值得列入医疗保险[19]。近年来，随着大量创新药物的上市以及可能出现的药物安全性问题，上市后临床Ⅳ期的研究受到重视，从关注临床疗效进入到关注临床效果层面，也就是药物上市后的真实世界的研究[20]。国外的药物经济学评价起步早，准则和流程制度完善。我国药品再评价主要研究药品的安全性和有效性，多采用回顾性的研究方法[21]。况且，我国从事药物经济学研究的主要是高等院校的学者和相关医技人员，覆盖面小，企业参与度低。因此，建立既符合国际惯例又适用于本国国情的药物上市后经济性再评价模式尤为重要[22-23]。