□ 胡兆礼 HU Zhao-li 陈姬雅 CHEN Ji-ya 徐圆圆 XU Yuan-yuan

DRGs payment is an internationally recognized prepayment method for medical services, which has a positive effect on controlling the unreasonable growth of medical expenses and promoting the fine management in hospitals. In January 2019, the Diagnosis Related Groups (DRGs) reform pilot was launched in Taizhou City of Zhejiang Province with the total budget of inpatient expenses and achieved initial results. This paper introduced the main contents of DRGs payment reform in Taizhou City, and the management practice of implementing DRGs payment under the guidance of the theoretical framework structure-process-result. The pilot experience was summed up to provide reference for other pilot areas or hospitals.

2019年1月，浙江省台州市开始实行《台州市医疗机构基本医疗保险住院费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施办法(试行)》，市区5家主要三级医院参与付费试点。DRG分组样本取自2017年1月至2018年5月5家试点医院约24.8万份住院医保结算数据及病案数据。手术编码采用ICD-9-CM，疾病诊断编码采用ICD-10。

台州市DRGs付费方式改革的主要内容

1.总体思路。在总额预算下主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组(DRG)付费，长期住院病例按“床日付费结算”，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现。年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，对各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。同时，实行“结余留用，超支分担”的激励约束机制，医保分享结余(或分担超支)的15%，医院分享结余(或分担超支)的85%。

2.预算管理。住院医保基金支出增长率，综合考虑统筹基金收入、GDP发展水平、物价水平等因素，结合浙江省医疗费用增长控制指标，2019年度为7%。

3.病组管理。DRG病组分为稳定病组和非稳定病组。稳定病组内病例根据病例总费用和本DRG均次费用的倍率关系分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。2019年病组数为716个。

4.病组基准点数。为优化分组效能，住院病例在采用中间区段法的基础上，裁减高于平均费用2倍或低于平均费用0.4倍的病例。病组基准点数=本病组的平均住院费用/全市的平均住院费用×100，其中平均住院费用的统计口径为稳定组内经裁剪了2倍以上和0.4倍以下病例后的数据。

5.病例点数。稳定病组正常病例=对应病组基准点数×病组调整系数；稳定病组低倍率病例=对应病组基准点数×(该病例实际发生医疗费用/全市该病组平均住院费用)；稳定病组高倍率病例=对应病组基准点数×病组调整系数+(该病例总费用/全市该病组平均住院费用-上限裁剪倍率)×对应病组基准点数。非稳定病组、无法分入已有病组的病例预核准点数=病例总费用/全市平均住院费用×100。试点第一年医院的病组调整系数均为1。

推行DRGs付费的管理实践

为了更好地应对DRG付费改革，台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院以质量评价模式“结构-过程-结果”的理论框架为指导，运用精益医疗的共识、培养、授权、结果的实施路径推进管理实践。

1.组建架构，达成共识。DRG付费改革将医疗服务项目支付方式从后付制(按项目付费)向预付制转变，是一种新型的付费方式。医疗机构只有正确认识和理解DRG付费的内涵，学懂、弄通DRG付费的原理、规则，做实医疗质量，才能适应医保支付方式改革。为此，医院成立了以副院长为组长的项目组，项目组包括：医务、医保、财务、病案及信息等部门人员。同时，各临床科室设立专职DRG管理员。明确医院各部门、各岗位人员在DRG付费链条上的角色和作用，形成全员参与、全过程管理、相互支持配合的工作机制[1]。

医院积极组织对临床医生及职能处室相关人员的知识培训，如DRG付费实施办法操作细则、DRG付费基本原理、病案信息主要诊断和主要手术的选择原则等专题，使其进一步认识DRG付费设计的初衷与管理策略。财务、医保等部门对历史数据进行模拟测量，就病案质量、费用结算差异(与按项目付费进行比较)、费用结算差异主要影响因素等进行分析与解读，分析医院、临床科室的管理现状，重点就改善过程的监控、规范药品及耗材的使用、提高病案质量等达成共识。DRG付费需要在诊疗规范、病案合格、流程顺畅、数据准确的基础上运用DRG分组原理实现，是具有一定科学性、合理性、复杂性的付费方式[2]。

2.过程管理，持续改进

2.1 培养技能，部门协同。医保、病案、财务等职能部门对接临床科室，分析各科室存在的问题，有针对性地寻找解决办法。为了让临床科室相关人员更加直观明了地掌握DRG病组分组的知识及结算规则，医院整理病组分组及相关主要诊断、主要手术、基准点值、高低倍率费用界值等一览信息对照表。医保部门反馈的当期数据，由财务部门进行二次整理，匹配更多的病例结算信息反馈给科室，科室进行病例复核，提出相关调整或补充建议。职能部门通过与临床科室的沟通，收集相关意见与建议，特别是DRG分组合理性、信息化建设等方面的内容。病案首页数据的完整性、正确性、及时性直接关系DRG分组及结算费用。因此，实现临床书写规范、病案编码人员正确理解诊疗信息并有效编码，其重要性就显得十分关键。漏填手术或操作、主诊断选择错误或与手术不匹配、遗漏并发症等，病案数据链上任何一个环节出现问题，都会导致医院收入的损失。病案部门在整理病案过程中，除了实时指正临床错误信息外，还要定期进行病案质控分析，通过归纳问题，系统性地设计病案质量管理过程。通过DRG付费结算倒逼临床科室进一步规范病案首页质量，真实、充分表达医疗质量信息。

2.2 充分授权，全员参与。DRG付费管理，是涉及医院全流程管理的一项系统工程。为了强化过程管理，需要将管理环节前移，由结果管理向过程管理、由被动管理向主动管理转变。通过院内DRG智慧运营系统建设，实现实时过程监控与数据分析，培养医护人员DRG思维，构建DRG多维度、多视角、多层次管理新模式。

2.2.1 住院监测。在HIS工作站嵌入DRG分组预测系统。根据主要诊断、次要诊断、主要手术、合并症及费用项目等信息进行实时的模拟分组预测。帮助医生获取分组的相关信息，如DRG地区均费、基准点数、平均住院日、费用占比等。在患者术前、术后等不同阶段，设置临床路径各阶段标准费用，呈现数据实时对比，并以“红黄绿”卡形式进行预警提示，如病例药品占比小于目标值的90%时，显示绿卡，如达到目标值90%～100%时，以黄卡进行提醒，如超过目标值时，以红卡进行提醒。当住院诊疗信息不全，没有预测分组时，医生可根据临床经验来选择分组，即可呈现选择组的相关信息。

2.2.2 病案质控。构建主诊断的智能判断，根据系统内置规则进行校对，识别空缺和错误字段，提示编码异常，并结合评分，定位临床病案书写及编码中存在的问题。根据病案首页质检结果，从医生、科室维度分析病案编码错误、编码漏填等问题。对重点科室、重点人群进行分类管理、督促改进。通过分组预测、入组情况分析以及病案修正前后的入组对比，帮助编码员排查入组风险病例，提升病例入组正确率。根据预测结果，从分组异常指标入手，复核高、低倍率病例，减少因病历首页信息错填或少填的情况发生。如某份病案首页主诊断发热，次要诊断细菌性肺炎、慢性乙型病毒性肝炎、急性冠脉综合征，系统预测入组“发热原因不明，伴合并症与伴随病”，提示为高倍率病例。通过复核，规范首页填报，纠正主诊断为细菌性肺炎，则入组“呼吸系统其他感染/炎症，伴合并症与伴随病”，调整为正常病例。

2.2.3 结算管理。一键式导入医保每月的DRG结算清单，系统自动完成账单校对，找出每个科室的异常病例。在对账单界面可直接查阅费用明细与电子病历内容，对比医保分组结果与院内DRG智慧运营系统预分组的差异性，从而快速有效地确定医院需要申诉的病例，有效提高医保及病案人员的工作效率。

2.2.4 评价与分析。从医院、科室、医生三个层次构建过程、结果的可视化分析分层平台。医生层面，实现住院病例分组预测、费用实时提醒、病例结算费用分析。病例分析从医生、医疗组、科室间进行对比。同时，费用项目分析逐级下探到明细药品及耗材等。科室层面，实现科室内病组分析、结算费用分析、费用差异因素分析、DRG工作评价等。医院层面，实现全院的病组分析、预警病例分布、费用差异因素分析等，以及平均住院日、出院带药、高低倍率病例占比等统计分析，重点监测费用高于地区均费的病组与病例。根据“三级筛查、逐级定位”的原则，定位到对应的科室、医疗组和医生，挖掘临床行为过程中的费用结构，为医院管理决策提供支持，为下一步有效规范控费提供数据基础。

3.结果评估，闭环管理。开展DRG医保支付运行分析会。每月多部门联合进行数据会诊，分析DRG预结算结果，重点关注药品及耗材使用合理性问题，特别是国家重点监控药品。同时，细化分析高、低倍率病例，以及结算费用偏离地区均费较大的病组与科室。结合DRG付费标准，优化临床路径管理，实施临床路径病种流程修订。落实绩效评估，强化医疗核心制度的落实，将科室DRG付费病例的质量管理、医保结算结果与科室绩效分配联动，激励科室主动介入DRG付费管理。2019年1月—9月，医院DRG付费病种594个，付费结算22102人次，占服务出院人次的63%。次均费用同比下降1.91%，控费效果得到一定显现，改变了以往逐年上涨的趋势。2019年前3个季度的DRG付费预结算金额分别为原项目付费收入的95.56%、97.70%和101.19%，医院运营状况逐步得到改善，符合医保付费方式改革的要求和方向，实现医保基金安全，医院可持续发展，患者得实惠的目标。

改善建议

1.建立大数据应用，推进同质化管理。医保部门推进DRG付费改革初衷是控制医药费用不合理增长、提高资源配置效率。因此，医保部门应建立医保大数据的应用，进行区域内DRG病组的费用分析，为各医院规范诊疗行为、控制费用提供管理标杆，逐步实现区域内DRG病组费用的同质化管理。医疗DRG主要用于质量与绩效评估，而医保DRG用于医疗保障支付，推进实现两者信息共享，借助医疗DRG实现医疗质量的监管，持续完善医保DRG分组与基准点数。

2.优化临床路径管理，把控医疗质量。不断完善医疗服务质量评价体系，在控制医疗费用不合理增长的同时，必须关注医疗质量。规范的医疗行为才会产生相对合理的医疗费用。结合DRG付费方式改革，重新审视、修订临床路径标准，制订合并症、并发症等细化分支路径标准。增加手术费用、耗材费用的设定，实现临床路径患者费用的全流程管理。在临床路径管理下，即使某些病种结算费用与前期按项目付费比较出现大幅度下降，医院也应坚持可持续的发展规划，以促进学科发展为主导，不应过多地受到支付方式改革的影响。

3.推进成本精细化管理，控制成本动因。目前DRG基准点数是基于过去按项目付费而得到的结果，即认为过去医疗服务定价是合理的，实际仍造成DRG付费无法真实反映病种消耗的实际成本，且DRG付费对新技术的价值体现存在滞后性，一定程度上会影响新技术的推广。从长期来看，需要通过成本精细化管理，为DRG付费的支付标准寻找可靠的依据。在真实、充分表达医疗质量信息前提下，基于行为管理，探索各项成本在医疗服务项目间相对合理的分配与归集，得出真实的医疗成本，找出盈亏平衡改善点和成本管控方向。掌握病组成本的作业动因，从作业动因入手减少非增值服务成本。成本管理的另一个预期收效是医院业务收入结构的置换，在总成本保持不变的情况下，通过设法降低虚高的物化成本，提高医务人员的劳务成本，使专业技术劳务价值得以提升、理顺医疗服务价值导向[3]。

4.完善绩效分配体系，引导提质增效。医院不能直接将DRG付费结果运用于临床绩效分配，要围绕次均费用、临床路径管理、药品耗材占比等建立奖罚机制。通过奖罚机制，可以逐步改变医护人员以前多做项目多得绩效的惯性思维。绩效分配设计，应注重质量为先，结合医疗DRG进行绩效评估，避免临床控费导向出现偏差。DRG付费管理，需要成本管理与医疗质量达到有效平衡。