秦恩杰，孟沙，熊敏涵，成莹，姚运红，胡新荣

调查与研究

Twist过表达与正常宫颈组织向宫颈癌病变发展关系的Meta分析

秦恩杰，孟沙，熊敏涵，成莹，姚运红，胡新荣

523808 东莞，广东医科大学基础医学院

宫颈癌是临床常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球发病率中仅次于乳腺癌，严重威胁着女性的生命健康[1]。宫颈癌的发生发展是一个渐进的演变过程，从宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）发展到宫颈癌可经历数年至数十年。因此，通过有效的筛查方法早期发现并及时进行干预，可使宫颈癌的发病率和病死率降低 80%[2]。Twist 是一种碱性的螺旋-环-螺旋转录因子，在多种类型肿瘤中过度表达，并发挥关键作用，且在乳腺癌、肝细胞癌、卵巢癌和肝细胞癌等的侵袭和转移中起重要作用[3-4]。

Twist 在 CIN 和宫颈癌中表达的相关性分析已有文献报道，但尚未见对其差异表达的系统评价。我们通过检索和筛选公开发表的相关期刊文献，系统评价了正常宫颈、CIN 和宫颈癌组织中 Twist 表达的阳性率，以期阐明 Twist 与 CIN 及宫颈癌发生发展的关系，为早期诊断 CIN 从而预测宫颈癌的发生提供分子标志。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 Twist 蛋白检测方法 采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶免疫组织化学（SP）法检测 Twist 蛋白。

1.1.2 研究类型 Twist 蛋白在 CIN 和宫颈癌中表达差异的病例-对照研究，对应文献需见刊。文种限中文和英文。

1.1.3 研究对象 ①全部受试者取材前都未经特殊治疗；②研究方法相似，且为病例-对照研究；③全部受试者不界定种族和国籍。

1.1.4 排除标准 ①无相应对照组；②非 SP 法或非蛋白质水平阳性（如以 mRNA 相对表达量等判定）；③相同作者相似内容重复报道。

1.2 检索策略

计算机检索 Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、CBM、知网、维普及万方等数据库，时间范围为自建库起，止于 2019 年 7 月。中文检索词包括Twist、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌、病例对照研究，英文检索词包括 Twist、cervical intraepithelial neoplasias、cervical cancer、case-control study。检索词的逻辑关系为“或”和“OR”。根据论文所附参考文献进一步扩大检索范围。

1.3 文献筛选与信息提取

文献检索由两位研究人员独立进行，异议之处经讨论决定或由第三方判定。提取信息包括文题、作者姓名、发表年限、纳入病例年龄范围、CIN 和宫颈癌中 Twist 表达阳性例数等。

1.4 统计学处理

采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析，以比值比（odds ratio，OR）及 95% 可信区间（95% confidence interval，95% CI）为效应量表示结果。< 0.05 为差异有统计学意义。χ2检验对提取的研究结果进行异质性检验（α = 0.1）：当≥ 0.1，² ≤ 50%，采用固定效应模型；当< 0.1 且² < 50%，说明各研究结果间存在异质性，但在可接受范围内，采用固定效应模型进行 Meta 分析；若< 0.1 且²> 50%，说明各研究结果间存在异质性，分析其异质性来源，若无明显临床异质性，采用随机效应模型进行 Meta 分析，若异质性过大，则采用描述性分析。对比两种效应模型分析结果进行敏感性分析，若结果一致，表明敏感性可接受。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索 583 篇相关文献，经严格按纳入标准筛选后，共纳入 18 篇文献，均为中文文献（查找到的 5 篇英文文献，与部分中文文献为相同作者和相似内容，属重复报道，故排除），共含 2359 例受试者，包含正常宫颈 416 例、CIN 946 例和宫颈癌 997 例。筛选流程见图 1。

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

18 篇文献[5-22]研究报道了正常宫颈、CIN 和宫颈癌组织中 Twist 的蛋白表达情况，其中对 Twist 表达的强弱，多依靠经验判定。纳入研究相关信息见表 1。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 宫颈癌组与正常宫颈组间比较 18 篇文献报道了宫颈癌组 997 例与正常宫颈组 416 例中 Twist 蛋白表达情况。森林图显示= 23%，= 0.08，符合固定效应模型条件，分析 Twist 表达阳性率显示，宫颈癌组大于正常宫颈组[OR = 22.22，95% CI（15.68，31.49）]（图 2），差异有统计学意义（< 0.00001）。

图 1 文献检索和筛选流程

表 1 纳入研究的基本特征分析

2.3.2 宫颈癌组与 CIN 组间比较 18 篇文献报道了宫颈癌组 997 例与 CIN 组 946 例中 Twist 蛋白表达情况。森林图显示² = 55%，= 0.002，各项研究结果之间统计有中度异质性，采用随机效应模型，分析 Twist 表达阳性率显示，宫颈癌组大于 CIN 组[OR = 4.26，95% CI（3.49，5.19）]（图 3），差异有统计学意义（< 0.00001）。

2.3.3 CIN 组与正常宫颈组比较 18 篇文献报道了 CIN 组 946 例与正常宫颈组 416 例中 Twist 蛋白表达情况。森林图显示²= 44%，= 0.02，符合固定效应模型条件，分析 Twist 表达阳性率显示，CIN 组大于正常宫颈组[OR = 4.82，95% CI（3.47，6.69）]（图 4），差异有统计学意义（< 0.00001）。

图 2 宫颈癌组与正常宫颈组 Twist 表达的比较

图 3 宫颈癌组与 CIN 组 Twist 表达的比较

2.3.4 敏感性分析 对各个评价指标行敏感性分析，对纳入的 18 个研究进行漏斗图分析，漏斗图未见明显不对称（图 5），两种效应模型分析结果均一致，表明敏感性可接受。

3 讨论

据统计，我国宫颈癌每年的新发病例约有 13.5 万，约占世界新发病例的 1/4，且每年以 2% ~ 3% 的速度增长，近几年，宫颈癌在欧美发达国家的发病率出现明显下降，与宫颈癌有效的早期诊断及治疗密切相关[23]。宫颈上皮内瘤样病变是一组癌前病变，与宫颈浸润癌密切相关，反映了宫颈癌发生发展中的连续性。由此可见，宫颈癌防治的关键在于其早期病变诊断和治疗[24]。1995 年国际癌症研究中心（IARC）专题讨论会明确提出：宫颈癌的主要病因为 HPV 感染，但 HPV 感染并非宫颈癌发生的唯一因素。HPV 感染在一定程度上能导致 CIN 的发生，故是宫颈癌发生的病因之一[25]。

Twist 是一种转录因子，由常染色体上基因编码，其蛋白具有碱性螺旋-环-螺旋结构。在生理条件下，Twist 能够调节组织重建，细胞迁移，参与胚胎发育和新生血管生成。Twist 基因的过度表达能够促进细胞恶性表型的转化，在特定的情况下，可以促进上皮细胞向间充质细胞转化、增强细胞运动和迁移能力，与肿瘤发生、发展和浸润及转移密切相关[26]。因此，Twist具有癌基因特点，其在恶性肿瘤中高表达，通过调控EMT 促进肿瘤的侵袭和转移[27]。

图 4 CIN 组与正常宫颈组 Twist 表达的比较

图 5 18 个纳入研究的漏斗图分析

本研究分析显示，与正常宫颈组织相比较，Twist 在 CIN 和宫颈癌组织中表达均明显上调，与前期报道[6-22]的结果相符，支持Twist 过表达可以作为宫颈癌的预后因素之一。而与 CIN 组织相比较，Twist 在宫颈癌组织中的表达进一步升高，也与多数报道[5-7, 9-22]的研究结果一致，提示 Twist 过表达可能与正常宫颈组织通过 CIN 向宫颈癌发展有关。然而，在以往的相关报道中，并非完全支持 Twist 过表达增加正常宫颈组织向 CIN 发展的风险。常蕾[5]发现，Twist 在正常宫颈组织中的表达高于 CIN 组织；范琼等[8]认为，Twist 表达在 CIN 和宫颈癌组织间无显著差异。本研究通过 Meta 分析，在较大样本量的层面上，支持 Twist 蛋白表达在正常宫颈、CIN 与宫颈癌组织中的表达逐步升高，两两比较均具有显著的统计学意义，故支持 Twist 表达增加与正常宫颈组织通过 CIN 向宫颈癌发展有关，且检测 Twist 的表达可能有助于癌前病变及宫颈癌的预测。

本次研究不排除有以下局限性：①只纳入了公开发表的相关文献，不排除有偏倚和遗漏；②纳入的各项研究中使用的组织标本处理方法、免疫组化染色操作及评价方法、抗体稳定性等因素可能会影响数据的一致性。

[1] Wuerthner BA, Avila-Wallace M. Cervical cancer:screening, management, and prevention. Nurse Pract, 2016, 41(9):18-23.

[2] Jordan JA, Singer A. The cervix. Lang JH, translate. Jinan:Shandong Science and Technology Press, 2009:346-411.(in Chinese)Jordan JA, Singer A. 子宫颈学. 郎景和, 译. 济南:山东科学技术出版社, 2009:346-411.

[3] Yang H, Hu H, Gou Y, et al. Combined detection of Twist1, Snail1 and squamous cell carcinoma antigen for the prognostic evaluation of invasion and metastasis in cervical squamous cell carcinoma. Int J Clin Oncol, 2018, 23(2):321-328.

[4] Hu J, Gui YH, Xie PL, et al. MicroRNA-33a regulates the invasion of cervical cancer cells via targeting Twist1. J Central South Univ (Med Sci), 2015, 40(10):1060-1067. (in Chinese)

胡佳, 桂艳红, 谢平丽, 等. MicroRNA-33a靶向Twist1调节宫颈癌细胞的侵袭. 中南大学学报(医学版), 2015, 40(10):1060-1067.

[5] Chang L. The expression and significance of Twist, E-cadherin and P53 in cervical cancer. Zhengzhou:Zhengzhou University, 2011. (in Chinese)

常蕾. Twist、E-cadherin和P53在子宫颈鳞癌中的表达及意义. 郑州:郑州大学, 2011.

[6] Jia YJ. The expression and significance of TWIST and HIF-1α in cervical cancer. Qingdao:Qingdao University, 2011. (in Chinese)

贾有娟. TWIST和HIF-1α在宫颈癌中的表达及意义. 青岛:青岛大学, 2011.

[7] Wang WW, Li Y, Tao T, et al. Correlation of epithelial-mesenchymal transitions induced by TWIST with tumorigenesis and progression of cervical cancer. Chin J Cancer Prev Treat, 2011, 18(22):1741-1745. (in Chinese)

汪雯雯, 栗妍, 陶涛, 等. TWIST介导的上皮-间质转化与宫颈癌发生发展相关性的研究. 中华肿瘤防治杂志, 2011, 18(22):1741-1745.

[8] Fan Q, Bao W, Yang TT, et al. Expression and clinical significance of Twist, E-cadherin and N-cadherin in cervical squamous cell carcinoma. J Shanghai Jiaotong Univ (Med Sci), 2012, 32(6):783-787. (in Chinese)

范琼, 鲍伟, 杨婷婷,等. Twist、E-cadherin、N-cadherin在宫颈鳞癌中的表达及意义. 上海交通大学学报(医学版), 2012, 32(6):783- 787.

[9] Hu JB, Guo HX, Xie W, et al. Expression and significance of Twist and Snail in cervical intraepithelial neoplasia and cervical squamous cell carcinoma. Chin J Clinicians (Electronic Ed), 2012, 6(10):2779- 2781. (in Chinese)

胡建兵, 郭华雄, 谢文,等. Twist、Snail在宫颈上皮内瘤变及宫颈鳞癌中的表达及意义. 中华临床医师杂志(电子版), 2012, 6(10):2779-2781.

[10] Xu H. Expression of Twist in cervical cancer and its correlation with E-cadherin. Changsha:Central South University, 2012. (in Chinese)

许慧. Twist在宫颈癌中的表达及其与E-Cadherin相关性的研究. 长沙:中南大学, 2012.

[11] Yang C, Rao X, Luo ZF, et al. Expression of Twist and Bcl-2 in cervical squamous epithelium lesion tissue. J Hainan Med Univ, 2013, 19(7):888-891, 894. (in Chinese)

杨丞, 饶翔, 罗志飞, 等. 宫颈鳞状上皮病变中Twist、Bcl-2蛋白的表达及意义. 海南医学院学报, 2013, 19(7):888-891, 894.

[12] Zhang HR, He CN. Expression of Twist and p53 in cervical squamous cell carcinoma and cervical intra-epithelial neoplasia. Int J Pathol Clin Med, 2013, 33(2):105-111. (in Chinese)

张鸿瑞, 何春年. Twist和p53在子宫颈鳞癌及子宫颈上皮内瘤变中表达的病理意义. 国际病理科学与临床杂志, 2013, 33(2):105-111.

[13] Ge Y. Expression and significance of Twist2 and E-cadherin in cervical squamous cell carcinoma. Lanzhou:Lanzhou University, 2013. (in Chinese)

葛艳. Twist2和E-cadherin在宫颈鳞癌中的表达及意义. 兰州:兰州大学, 2013.

[14] Liu L, Ma LL. The effect of neoadjuvant chemotherapy on Nanog, Twist expression in cervical cancer and its clinical significance. Acta Academiae Med Weifang, 2013, 35(6):465-467. (in Chinese)

刘莉, 马丽丽. 新辅助化疗对宫颈癌Nanog, Twist表达的影响及临床意义. 潍坊医学院学报, 2013, 35(6):465-467.

[15] Wei Y, Wu Q. The expression and significance of Twist-2 in cervical carcinoma. Anhui Med Pharm J, 2014, 18(10):1913-1915. (in Chinese)

魏岩, 吴强. Twist-2在宫颈癌中的表达及意义. 安徽医药, 2014, 18(10):1913-1915.

[16] Qian YP, Zheng QW, Qin WJ, et al. The expression and clinical significance of Twist and KiSS-1 in squamous cervical cancer. J Pract Obstet Gynecol, 2015, 31(12):933-937. (in Chinese)

钱燕萍, 郑茜文, 秦文静,等. Twist与KiSS-1在宫颈鳞癌中的表达及临床意义. 实用妇产科杂志, 2015, 31(12):933-937.

[17] Yan HM. Expression and clinical significance of Sox2, Oct4, Twist and YB-1 in squamous cell carcinoma of the cervix. Taiyuan:Shanxi Medical University, 2015. (in Chinese)

延慧敏. Sox2、Oct4、Twist和YB-1蛋白在宫颈鳞状细胞癌中的表达的研究. 太原:山西医科大学, 2015.

[18] Zhang YM. Transformation of epithelial mesenchymal transcription factors and correlation research of progress of cervical cancer. Lanzhou:Gansu University of Chinese Medicine, 2015. (in Chinese)

张玉梅. 上皮间质转化（EMT）及其转录因子与宫颈癌进展的相关性研究. 兰州:甘肃中医药大学, 2015.

[19] Duan YF. Expression and significance of Twist and HPV16E6 in cervical lesions. Taiyuan:Shanxi Medical University, 2016. (in Chinese)

段扬帆. Twist与HPV16E6在宫颈病变组织中的表达及意义. 太原:山西医科大学, 2016.

[20] Zhang W, Ban ZY, Guo WT. Relationship of expression of Twist and Snail with angiogenesis in cervical squamous cancer. Mod Diagn Treat, 2017, 28(11):1961-1963. (in Chinese)

张威, 班振英, 郭文涛. 转录因子Twist、Snail在宫颈鳞癌中的表达及其与血管生成的关系. 现代诊断与治疗, 2017, 28(11):1961- 1963.

[21] Zhang H. Expression of Twist and E-cadherin protein in cervical cancer tissue and their significance. Guide China Med, 2018, 16(24):89-90. (in Chinese)

张慧. 宫颈癌组织中Twist与E-cadherin蛋白的表达及其意义. 中国医药指南, 2018, 16(24):89-90.

[22] Sun P, Hu Y, Zhao XX, et al. Significance of the expression of P16 and Ki-67genes in early diagnosis of cervical carcinoma and assessment of malignant behavior. Chin J Clin Oncol Rehabil, 2018, 25(12):1409-1412. (in Chinese)

孙萍, 胡艳, 赵西侠, 等. P16和Ki-67表达量在宫颈癌早期诊断及癌细胞恶性行为评估中的作用. 中国肿瘤临床与康复, 2018, 25(12):1409-1412.

[23] Garutti P, Cristiani P, Ferretti S, et al. The results of an italian quality assurance program support the new american society for colposcopy and cervical pathology recommendations for colposcopy practice.J Low Genit Tract Dis, 2018, 22(3):235-236.

[24] Zhang L, Zhao JD. Clinical significance of liquid-based Thinprep Cytology Test and TBS for cervical diseases screening. Mode Prev Med, 2013, 40(1):35-37. (in Chinese)

张蕾, 赵计端. 液基薄层细胞学结合TBS系统对宫颈癌筛查的临床意义. 现代预防医学, 2013, 40(1):35-37.

[25] Vintermyr OK, Andersland MS, Bjørge T, et al. Human papillomavirus type specific risk of progression and remission during long-term follow-up of equivocal and low-grade HPV-positive cervical smears. Int J Cancer, 2018, 143(4):851-860.

[26] Zhang L, Sheng WW, Chen SH, et al. Chemokine SDF-1 regulates epithelial-mesenchymal transformation in colorectal cancer cells. Chin J Clin Exp Pathol, 2017, 33(10):1126-1128. (in Chinese)

张磊, 盛文文, 陈术合, 等. 趋化因子SDF-1调控结直肠癌细胞上皮-间质转化. 临床与实验病理学杂志, 2017, 33(10):1126-1128.

[27] Xin Y, Ning S, Zhang L, et al. CDC27 facilitates gastric cancer cell proliferation, invasion and metastasis via twist-induced epithelial- mesenchymal transition. Cell Physiol Biochem, 2018, 50(2):501-511.

国家自然科学基金（81572566）

胡新荣，Email：huxinrong @163.com

2019-07-30

10.3969/j.issn.1673-713X.2020.01.015