谢朝云，李耀福，蒙桂鸾，熊 芸，王有才，陈应强，杨忠玲

慢性肺源性心脏病是一种由于慢性肺部疾病反复发作而引起的心脏病，患者表现为肺动脉高压与右心室增大[1]。其中肺部慢性感染是慢性肺源性心脏病发生与加重常见诱因之一；控制与减少肺部感染直接关系到慢性肺源性心脏病预后[2]。抗菌药物治疗是慢性肺源性心脏病合并肺部感染有效治疗方法，但随着广谱抗菌药物与糖皮质激素等广泛应用，细菌耐药性越来越严重，多重耐药菌(multiple resistant bacteria， MDRO)检出不断增多，给临床治疗带来严峻挑战[3]。因此，我们对慢性肺源性心脏病肺部MDRO感染相关影响因素进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2015年6月—2019年4月我院就诊慢性肺源性心脏病肺部感染患者672例,其中男404例，女268例,年龄60～85(67.35±5.52)岁。

1.2诊断标准 慢性肺源性心脏病诊断标准：参照《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南(实践版·2018)》进行诊断[4]。MDRO判断标准：参照《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议(草案)》判断[5]。慢性肺源性心脏病MDRO的诊断标准为符合慢性肺源性心脏病诊断标准外，同时检出符合MDRO判断标准的病原菌。MDRO与非MDRO混合感染时计入MDRO感染病例。

1.3纳入与剔除标准 纳入标准：慢性肺源性心脏病患者送检标本中分离出的耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)、产ESBLs流感嗜血杆菌、产ESBLs溶血链球菌、产ESBLs草绿色链球菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)等MDRO。剔除标准：临床标本未送微生物培养及药敏试验;临床病历资料记录不详或未记录者。

1.4方法 回顾性调查慢性肺源性心脏病肺部感染患者，按照是否检出MDRO菌株，分为MDRO感染组和非MDRO感染组，并分别逐一记录每例患者的临床病历资料，内容包括年龄、性别、心功能分级、病程、糖尿病史、肺部感染持续时间、感染频次、6个月内是否曾住院、3个月内有无使用抗菌药物、是否使用糖皮质激素、抗菌药物使用时间、更换抗菌药物种数、是否联合使用抗菌药物及种数、血糖、血清白蛋白浓度、是否分离出MDRO等。标本采集与病原学分离培养均按照《全国临床检验操作规程(第四版)》进行操作[6]。

1.5统计学方法 应用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1多重耐药菌分离情况 分离出的512株病原菌中,检出符合监测MDRO标准菌株168株，MDRO检出率32.81%，其中前三位MDRO为产超广谱ESBLs肠杆菌科细菌、MDR/PDR-PA和产ESBLs多重耐药卡他莫拉菌，分别检出45、34、21株，分别占26.79%、20.24%、12.50%；未检出耐万古霉素肠球菌(VRE)。纳入监测的慢性肺源性心脏病患者检出168株MDRO中，其中12例为2株MDRO感染，故纳入监测的慢性肺源性心脏病肺部感染患者MDRO感染病例为156例。见表1。

表1 慢性肺源性心脏病肺部感染检出的168株MDRO构成比

注：MDRO为多重耐药菌

2.2单因素分析 对纳入监测的因素进行单因素分析显示，病程(>5年)、糖尿病史、肺部感染持续时间(≥15 d)、肺部感染频次(≥5次/年)、6个月内曾住院、使用糖皮质激素、3个月内使用抗菌药物、抗菌药物使用时间(>10 d)、更换抗菌药物种数(≥3种)、联合使用抗菌药物(≥3种)、血糖(≥11.1 mmol/L)是慢性肺源性心脏病肺部感染患者肺部MDRO感染危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 672例老年慢性肺源性心脏病肺部MDRO感染相关因素分析(例)

注：MDRO为多重耐药菌

2.3Logistic回归分析 将单因素分析具有统计学差异的因素代入Logistic回归模型进行相关因素回归分析，结果显示，6个月内曾住院、使用糖皮质激素、血糖(≥11.1 mmol/L)、联合使用抗菌药物(≥3种)是慢性肺源性心脏病患者肺部MDRO感染的独立危险因素(P<0.01)。见表3。

表3 慢性肺源性心脏病患者肺部MDRO感染多因素Logistic回归分析

注：MDRO为多重耐药菌

3 讨论

近年来随着广谱抗菌药物盲目应用，慢性肺源性心脏病肺部感染病原菌菌谱与耐药性不断发生变化，病原菌对抗菌药物的耐药性不断上升，慢性肺源性心脏病肺部感染多药耐药菌株检出率不断增多，临床治疗慢性肺源性心脏病合并肺部感染的困难度大幅增加[7]。本调查结果显示，在慢性肺源性心脏病分离出的512株病原菌中,168株为纳入监测MDRO，MDRO检出率高达32.81%，提示慢性肺源性心脏病MDRO感染率已较高[8]，临床应引起重视。检出前三位MDRO为产超广谱ESBLs肠杆菌科细菌、MDR/PDR-PA和产ESBLs多重耐药卡他莫拉菌，检出率分别为26.79%、20.24%、12.50%，提示本地区慢性肺源性心脏病肺部感染MDRO以产超广谱ESBLs、MDR/PDR-PA、产ESBLs卡他莫拉菌为主，临床治疗慢性肺源性心脏病合并肺部感染应根据感染病原菌分布特点，针对性选用有效抗菌药物[9]。

本研究结果显示，对672例慢性肺源性心脏病合并肺部感染患者MDRO感染的可能相关影响因素进行单因素分析，结果显示病程(>5年)、糖尿病史、肺部感染持续时间(≥15 d)、肺部感染频次(≥5次/年)、6个月内曾住院、使用糖皮质激素、3个月内使用抗菌药物、抗菌药物使用时间(>10 d)、更换抗菌药物种数(≥3种)、联合使用抗菌药物(≥3种)、血糖(≥11.1 mmol/L)是慢性肺源性心脏病肺部感染患者肺部MDRO感染危险因素；慢性肺源性心脏病病程时间长患者抗菌药物使用频次与时间增加，在抗菌药物的诱导下病原菌产生耐药基因与灭活酶，MDRO菌株增多[10]。医院是一个特殊的生态环境，MDRO定植较多，住院时间长可增加肺部MDRO感染概率[11]；不合理使用糖皮质激素与糖尿病患者，免疫功能下降，尤其是血糖控制不佳时，病原菌易于入侵，增加肺部MDRO感染率[12-13]；肺部感染时间长，迁延难愈，反复使用抗菌药物，增加肺部MDRO感染。对慢性肺源性心脏病现临床上微生物送检率不高,大多采用经验性选用抗菌药物为主，治疗病原菌与耐药性不明确,缺乏针对性,这样盲目使用抗菌药物不仅治疗效果不佳,还可增加病原菌的耐药性,反复发作,迁延难愈[14],特别是长期、反复、联合、频繁更换抗菌药物,导致慢性肺源性心脏病感染病原菌耐药性进一步加重，MDRO菌株检出率升高[15]。多因素Logistic回归分析显示，6个月内曾住院、使用糖皮质激素、血糖(≥11.1 mmol/L)、联合使用抗菌药物(≥3种)等是慢性肺源性心脏病肺部感染患者肺部MDRO感染的独立危险因素。

综上所述，慢性肺源性心脏病肺部感染患者肺部MDRO感染与多种因素有关，严格掌握糖皮质激素使用适应证，减少不必要的住院治疗，提高微生物送检率，根据药敏试验合理使用抗菌药物，减少盲目联合使用抗菌药物，控制血糖为主的综合措施，可减少慢性肺源性心脏病肺部感染MDRO菌株的产生。