翟宇瑶，张 迪，白荷荷，段万里

1.西安市人民医院/西安市第四医院药剂科，陕西西安 710004；2.西安交通大学第一附属医院药学部，陕西西安 710061；3.西安市中心医院药剂科，陕西西安 710003；4.西安交通大学第三附属医院/陕西省人民医院泌尿外科，陕西西安 710068

奴卡菌是一类需氧型放线菌，革兰染色阳性，抗酸染色阳性，广泛存在于土壤中。人体奴卡菌感染的病原体主要为星形奴卡菌，其他致病菌包括巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌等。在我国奴卡菌病仍是一种罕见的感染，其最常见的危险因素是肿瘤、实质脏器移植、免疫抑制剂应用及慢性阻塞性肺疾病。笔者就查房中发现的1例慢性肾脏病并发奴卡菌感染病例进行报道，并检索归纳相关文献，旨在探讨奴卡菌感染的临床特点、诊断、治疗和预后，为临床工作提供借鉴。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，男，43岁，因“水肿11月余，皮下结节疼痛6 d”入院。患者有肾病综合征膜性肾病(Ⅱ期)病史，长期服用强的松、他克莫司、环磷酰胺，入院前治疗方案为甲泼尼龙16 mg，1次/天，加他克莫司2 mg，2次/天，口服。就诊的6 d前无明显诱因出现腹部、大腿根部、小腿数个质硬、固定的皮下结节，伴疼痛，夜间明显，偶有心慌不适，门诊以“肾病综合征膜性肾病(Ⅱ期)皮下结节原因待查？”入科。查体：体温38.4 ℃，脉搏97次/分，血压115/71 mm Hg。双眼睑无水肿，腹部对称、平坦，无皮疹及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，右上腹、左上腹部各触及一约2 cm左右皮下结节，质硬、边界清，无活动，压痛阳性，肝肾区无压痛和叩击痛，双侧大腿根部、左侧小腿各触及一约1.5～2.0 cm左右皮下结节，质硬、边界清，无活动，压痛阳性，双下肢轻度水肿。血常规：中性粒细胞百分比88.4%、白细胞计数13.73×109/L。给予拉氧头孢抗感染治疗。入院后第3天腹部部位皮下结节切开后流出大量黄色脓性液体，送组织培养，细菌检查报告奴卡菌。考虑皮肤奴卡菌病，予以复方磺胺甲噁唑口服抑制细菌，疗程1年，服用期间注意严密监测肾功能，磺胺嘧啶锌外涂至脓肿部位。入院后16 d患者发热缓解，脓肿疼痛减轻，出院。1个月后电话随访好转。

1.2资料来源与方法 以“奴卡菌”“nocardiosis”为主题词检索Medline、Cochrane 图书馆、中国知网、维普数据、万方等数据库，查阅奴卡菌感染病例，剔除重复报道及资料不完整的文献，共收集43例奴卡菌感染的病例。根据患者的感染部位、奴卡菌分型、临床表现、基础疾病、用药情况、临床治疗及转归等进行统计分析。

2 结 果

2.1患者基本情况 共检索到我国有关奴卡菌感染的文献54篇，剔除病理类型不明确、重复报道及资料不完整的文献，得到文献33篇[1-31]，共43例患者。其中男性多于女性，男性共23例(53.49%)。年龄最小12岁，最大78岁，平均(45.05±16.54)岁，具体年龄分布情况如下：≤20岁1例(2.33%)，>20～30岁18例(41.86%)，>30～59岁15例(34.88%)，>59岁9例(20.93%)。

2.2感染前用药情况 43例患者中，35例(81.40%)患者有使用激素的用药史，激素使用到奴卡菌感染确诊时间(21.27±25.93)个月，最短的时间为2个月，最长为8年，其中21例在12个月之内出现感染。出现奴卡菌感染时患者服用的激素(按泼尼松计算)平均剂量为(29.35±15.93)mg。17例患者有使用免疫抑制剂的用药史。

2.3患者的临床特点 患者的主要临床症状为发热(53.49%)、咳嗽(34.88%)、疼痛(16.28%)、咳痰(11.63%)、头痛(9.30%)。奴卡菌感染主要受累的器官为肺部(90.70%)、皮肤组织(39.53%)、胸腔(18.60%)、肝周(2.32)、颅脑(2.32%)、眼(2.32%)、肾上腺(2.32%)等。20.93%的患者出现菌血症(诊断时体温大于38 ℃，白细胞计数大于12×109/L)。

2.4奴卡菌微生物特征 在所有病例中除1例盖尔森基兴奴卡菌采用基因鉴定外，其他均通过培养分离奴卡菌。43例患者奴卡菌培养物分布：取自皮肤脓肿穿刺21例、胸腔积液9例、痰7例、肺活检3例、支气管肺泡灌洗液1例、血培养1例、心包积液1例。18例患者的培养结果有分型鉴定，其中星形奴卡菌12例、巴西奴卡菌3例、豚鼠奴卡菌1例、鼻疽奴卡菌1例、盖尔森基兴奴卡菌1例。

2.5临床治疗及转归 在所有43例病例中，除5例患者未接受治疗自动出院外，其余38例患者均根据医生的选择和药敏试验结果的不同，选择了不同的抗菌药物治疗。44.18%的患者单用了磺胺类药物治疗，包括复方磺胺甲噁唑11例、磺胺嘧啶3例、复方甲氧苄氨嘧啶2例、联磺甲氧苄1例；32.56%的患者使用复方磺胺甲噁唑和其他抗菌药物治疗，18.60%的患者根据抗菌药物谱结果或经验性进行选择使用其他抗菌药物。43例病例中29例病例报道了预后情况，复发1例、死亡2例、好转19例、治愈7例。

3 讨 论

奴卡菌病是由奴卡菌引起的一种急性、亚急性或慢性感染性疾病。奴卡菌非人体定植菌，病原体通过呼吸道、皮肤或消化道侵入人体致病，痰、血液、脓液、胸腔积液、支气管镜下刷检及肺泡灌洗液、组织标本等细菌标本中查见奴卡菌即可确诊奴卡菌病。我国尚未见每年确诊数据统计，由于易将其误诊为其他疾病，其发生率与流行病学相关数据可能被低估。

奴卡菌感染的危险因素包括肿瘤、器官移植、慢性阻塞性肺疾病、人类免疫缺陷病毒感染、长期使用激素及免疫抑制剂等，其中激素治疗是奴卡菌感染的主要危险因素，文献分析的病例中81.40%的患者长期使用激素。本例临床报道为典型长期使用激素患者感染皮肤奴卡菌的病例。皮肤奴卡菌感染可由原发性皮肤奴卡菌感染或肺奴卡菌病播散至皮肤导致。原发性皮肤奴卡菌病通常表现为淋巴皮肤综合征、浅表皮肤感染(脓疱、 脓皮病、 脓肿、溃疡、肉芽肿、蜂窝织炎)、涎腺炎及足分枝菌病等。巴西奴卡菌是引起原发性皮肤奴卡菌病最常见的菌种[32]。在询问本例患者及查体中发现其有明显皮肤外伤史，由此推测本病例中的感染可能是细菌先经空气吸入到肺部，再播散至皮肤导致。虽然免疫缺陷和激素治疗可增加奴卡菌病感染的概率，但43例病例中有6例患者是无基础疾病的，说明奴卡菌感染也可发生在免疫能力正常的宿主中。对奴卡菌病的治疗早期选择适当的抗菌药物与引流可获得更有利的结果。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑是治疗奴卡菌的推荐药物，文献分析中接受抗菌药物治疗的39例患者中有31例(79.49%)接受了磺胺类药物的治疗，本例报道的患者也是如此。奴卡菌病的治疗效果最终取决于感染的严重程度、部位，奴卡菌的种类，宿主的免疫状态，药敏试验情况等。临床应积极完善病原学检测后根据药敏试验结果调整用药，避免抗菌药物滥用。

综上所述，我国奴卡菌感染患者多数为接受免疫抑制剂治疗的患者，其感染主要受累部位为肺，多表现为肺部感染及皮肤脓肿。目前，我国关于奴卡菌的研究较少，需要更多样本的前瞻性研究来进一步了解奴卡菌病的流行病学、临床和微生物信息，从而改进对奴卡菌病的治疗。