丁新妮 赵 敏

甲基苯丙胺(Methamphetamine，MA)是全球范围内第二流行的非法物质[1]，成为全球许多国家/地区日益严重的公共卫生问题[2]。据估计，全球甲基苯丙胺使用者为2 400万[1]。我国甲基苯丙胺滥用问题也非常严重，《2018年中国毒品形势报告》显示冰毒(甲基苯丙胺)成为中国滥用的“头号毒品”，现有吸毒人员中，滥用冰毒人员135万名(56.1%)，冰毒已取代海洛因成为我国滥用最普遍的毒品[3]。与海洛因等传统毒品比较，冰毒具有更强的神经毒性作用，更易导致认知功能损害，认知功能损害与治疗效果更差有关[4]。因此，本文对甲基苯丙胺依赖者认知功能相关临床研究进行综述，通过了解甲基苯丙胺对患者的各方面认知功能影响的临床特点，以期为甲基苯丙胺依赖的临床治疗与康复提供思路。

1 甲基苯丙胺对整体认知功能的影响

许多研究都发现苯丙胺类兴奋剂滥用对认知功能有不良影响，如一项对17项横断面研究的荟萃分析发现，与不滥用药物的对照组相比，滥用甲基苯丙胺者认知测试分较低，表现在学习、执行功能、记忆和加工速度等多方面影响[5]。认知能力对于社会功能至关重要，注意力、记忆力、执行功能或社会认知能力损害影响日常生活，如社交孤立和失业[6]。王立金等[7]采用蒙特利尔认知评估量表发现，甲基苯丙胺组的视空间、语言、抽象、延迟回忆的因子得分和量表总分均低于对照组，命名、定向两个因子得分与对照组比较差异没有统计学意义。孙海明等[8]使用计算机化认知测试CogState量表(CogState量表是一个计算机化认知功能测评工具，既往研究证实中文版CogState量表在物质滥用人群中具有良好的信效度[9])，结果发现甲基苯丙胺组在言语学习与记忆、社会认知、视觉空间工作记忆的任务得分方面差于健康对照组，两组视觉学习与记忆比较差异没有统计学意义。爱荷华赌博任务(Iowa Gambling Task，IGT)主要评定与奖励或冲动相关的功能，人际感知任务评估社会认知的功能。丰程程[10]研究显示甲基苯丙胺组在IGT中最终收益少于对照组，人际社会认知任务总分低于对照组。Huckans M等[11]研究发现既往甲基苯丙胺使用组存在记忆、注意、语言流利度/执行功能障碍[12]。Su H等[13]使用重复性成套神经心理状态测验(RBANS)评估了甲基苯丙胺依赖者的即时记忆、语言和延迟记忆指数，发现其得分低于对照组，而视觉空间/结构得分高于对照组。在调整性别、年龄、文化程度后，这些差异仍然具有统计学意义。上述研究结果表明，甲基苯丙胺依赖者存在认知功能损害，下面将从各主要认知领域来总结甲基苯丙胺依赖者认知功能损害特点。

1.1 执行功能 许多研究一致发现甲基苯丙胺依赖者存在执行功能损害。王丹[14]使用Stroop色词测验研究发现甲基苯丙胺依赖者在两分钟内读出汉字颜色的正确数低于对照组，表明存在执行功能下降。王小亚[15]也发现甲基苯丙胺依赖组在Stroop测验中的正确反应数低于对照组，但正确反应时高于对照组。也有不一致的研究结果，如Andres T等[16]使用Stroop测试未发现甲基苯丙胺使用者和健康对照在错误率上存在显著差异。威斯康星卡片分类测试(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)常用于评估执行功能，多项研究发现存在甲基苯丙胺滥用史者在此任务上的表现通常比对照组差，存在更多错误应答[17，18]。Ballard ME等[19]采用WCST比较了符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)甲基苯丙胺依赖性诊断标准患者与健康对照者的执行功能，结果显示，甲基苯丙胺组存在更高的非持续性错误和持续性错误百分比，但控制受教育程度后组间差异不具有统计学意义。王小亚[15]亦发现甲基苯丙胺依赖组WCST的错误应答数和持续应答数均高于对照组；丰程程[10]发现甲基苯丙胺依赖者WCST错误应答数、非持续性错误数高于健康对照组；Veerasakul S等[20]发现甲基苯丙胺依赖组完成类别低于对照组，但未发现持续性及非持续性错误百分比差异存在统计学意义。

1.2 加工速度与工作记忆 多项采用连线测验A(Trial Making Test A，TMT-A)、连线测验B(Trial Making Test B，TMT-B)等常用测量加工速度的任务研究发现，甲基苯丙胺依赖者与正常对照组在上述任务的表现差异存在统计学意义。如王丹[14]研究发现甲基苯丙胺依赖组的连线错误数和抬笔次数多于对照组，甲基苯丙胺依赖组完成TMT-A耗费的总时间比对照组长，但两组间的差异无统计学意义。Andres T等[16]研究发现当前及既往甲基苯丙胺依赖组的反应时间与对照组比较差异存在统计学意义，其中对照组反应时最长，其次是既往甲基苯丙胺依赖组和目前甲基苯丙胺依赖组。Brooks SJ等[21]采用TMT-A和TMT-B测验发现甲基苯丙胺使用障碍组的加工速度更慢。

研究发现甲基苯丙胺依赖者存在工作记忆损害，如采用Two-back任务的连续配对任务评估空间工作记忆的研究发现甲基苯丙胺组表现明显比对照组差[8]。N-back测验、数字广度测验也证实甲基苯丙胺依赖组的工作记忆明显比健康对照组差[10，15]。

1.3 冲动决策功能 冲动性上，王丹[14]使用巴瑞特冲动性人格问卷(Barratt Impulsiveness Scale，BIS)评估甲基苯丙胺依赖者的冲动性，甲基苯丙胺依赖者的冲动控制能力下降，与健康对照相比表现出更高的冲动性。BIS量表用于评估冲动性的人格和行为结构，是使用最广泛的评定冲动性人格特征的工具之一[22]。Andres T等[16]使用BIS，发现量表总得分在当前甲基苯丙胺使用组、既往甲基苯丙胺使用组和非毒品使用组三组间比较差异存在统计学意义，当前甲基苯丙胺使用组的得分高于既往甲基苯丙胺使用组，高于非毒品使用组，这表明当前组的冲动性更高。Brooks SJ等[21]使用BIS、自我调节问卷评估个人的自我调节过程，结果显示与健康对照相比，甲基苯丙胺组冲动性更高，自我调节能力更差。在使用心理学相关范式中，王会[23]使用IGT对冰毒所致精神障碍患者和健康对照进行测验，结果发现冰毒所致精神障碍患者前后两次IGT有利选择与不利选择的差值都高于对照组，第一次赢钱数少于对照组，输钱数多于对照组，也就是说甲基苯丙胺依赖者对即刻奖赏的敏感性增加，更倾向于冲动决策。Monterosso JR等[24]使用停止信号任务(Stop Signal Task，SST)测量11例甲基苯丙胺滥用者和不使用甲基苯丙胺的对照组的反应抑制，对于甲基苯丙胺滥用者而言停止信号反应时间长于对照组，且甲基苯丙胺滥用者反应抑制更差。研究结果一致表明与健康对照相比，甲基苯丙胺依赖会对个体的冲动性造成一定损害。

1.4 注意力及注意偏向 甲基苯丙胺依赖似乎对注意力的影响不大，但存在药物使用相关线索注意偏向。王立金等[7]抽取某戒毒所男性甲基苯丙胺成瘾者和某社区男性居民，采用蒙特利尔认知评估量表测量其认知功能，研究发现甲基苯丙胺组的注意因子得分低于对照组。但在其他研究中并未得到类似结果。如孙海明等[8]用计算机化认知测试CogState量表对甲基苯丙胺依赖者与健康受试者的认知功能特征进行研究，其中识别任务主要评估注意力与警觉，但结果没有发现两组在识别任务上的得分差异存在统计学意义。Andres T等[16]对27例目前甲基苯丙胺依赖者、32例既往甲基苯丙胺依赖者及35名健康对照，采用听觉连续加法任务、韦氏数字广度顺向任务、韦氏字母数字排序评估注意力，结果发现以年龄、性别和教育年限作为协变量，三组在这些注意测试任务上的得分差异均没有统计学意义。Su H等[13]使用RBANS测试认知功能(RBANS中文版具有良好的临床有效性和重测信度[25])，结果未发现甲基苯丙胺依赖患者和对照组的注意得分差异有统计学意义。

甲基苯丙胺成瘾者对成瘾相关词存在注意偏向。比如王春光等[26]对57例被强制戒毒的甲基苯丙胺依赖人员采用字词情绪Stroop范式，运用甲基苯丙胺相关词、正负性情绪词、中性词探究甲基苯丙胺成瘾者的认知控制能力，研究发现成瘾者对甲基苯丙胺相关词颜色命名的反应时间比情绪词、中性词都慢，且差异存在统计学意义。研究还发现这种注意偏向不受成瘾严重程度的调节。Shahbabaie A等[27]使用图像探针检测任务(Probe Detection Task，PDT)对90例社区药物康复中心招募的甲基苯丙胺使用者进行调查，结果显示与填充试次相比，一致和不一致试次的反应时增长，表明在禁欲早期的甲基苯丙胺使用者存在注意偏向。李明哲等[28]对甲基苯丙胺依赖者与健康志愿者各12例进行小样本研究，采用成瘾Stroop范式探究注意偏向，结果发现两组对3类汉字(包括毒品主要相关词、次要相关词、中性词)的反应时、反应正确率比较差异均无统计学意义，但本研究样本量小，且试验任务与事件相关电位技术相结合，可影响试验结果，仍需更大量样本验证。另有研究表明，注意偏向对物质依赖具有预测作用，在许多物质成瘾中被证实[29]，甲基苯丙胺使用所导致的注意偏向可能通过注意偏倚纠正训练过程来改善。

2 小结与展望

综上所述，已有大量临床研究证实甲基苯丙胺依赖者存在认知功能损害，主要表现在执行功能、加工速度、工作记忆、冲动性、注意偏向等方面损害，有研究提示认知障碍与甲基苯丙胺依赖的疗效相关，如一项对46项研究的荟萃分析发现执行功能影响治疗依从性，基于奖励的决策与药物滥用复发相关[30，31]。但目前以横断面病例对照研究为主，将来需要进一步随访队列研究来探索药物依赖与认知损害间的因果关系及其对治疗结局的影响。如何矫正成瘾者认知功能障碍也是临床关注重点，已有研究证实认知训练可以减轻认知功能损害，减轻成瘾症状和预防复发[4]。如李传威等[32]根据甲基苯丙胺依赖患者的认知损伤特点，整合包括心理、躯体及认知功能训练等干预手段，对康复期甲基苯丙胺依赖患者实施综合认知训练干预，患者的视觉学习记忆、工作记忆和空间工作记忆等认知维度有显著提高。将来研究应该继续针对甲基苯丙胺依赖的认知功能损害特点进行针对性干预，包括一般认知训练、注意力再训练和认知偏差修正等[33]。随着新技术发展，希望通过发展更有效、更精准的认知增强新技术，最终改善甲基苯丙胺依赖治疗结局，降低毒品危害。