何美情，艾 红，彭健美，任 媛，高燕华，管湘平

（1.陕西省人民医院超声诊断中心，陕西 西安 710068；2.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种少见而危险的异位妊娠。随着我国剖宫产率的逐年上升，CSP 的发生率也随之升高，若处理不当会导致大出血、子宫切除，甚至危及母婴生命［1-4］。彩色多普勒超声可评估CSP 子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolism，UAE）前后各项超声指标的改变，以及预测清宫术中的出血量，为患者提供最好的个体化治疗结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年8 月至2018 年12 月陕西省人民医院经术后病理证实的87 例CSP 孕妇，年龄18～45 岁，平均（33.0±6.5）岁。依据术中出血量分为出血组（＞200 mL）26 例；对照组（＜200 mL）61 例。87 例均先行UAE，后行清宫术，均有一次剖宫产史和停经史，均为首次瘢痕妊娠，一般情况良好，无双胎及多胎妊娠，无特殊并发症。

1.2 仪器与方法 使用GE Vluson E8 和E10 超声诊断仪，经阴道探头频率5～9 MHz；观察UAE 前后孕囊周围血流的丰富程度，并依据Alder［5］分级进行分级：0～Ⅰ级为少量血流，Ⅱ～Ⅲ级为血流丰富。清宫术中失血量依据Jurkovic 等［6］提出的方法确定，即由手术医师半定量确定。测量UAE 前后RI、孕囊大小（最大测值）、子宫下段肌层厚度及子宫下段缺损面积。所有数据均测量3 次，取平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0 软件对符合正态分布数据行t 检验，不符合正态分布数据行秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组体质量指数（BMI）、孕次、年龄、孕龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。UAE 后85 例（97.7%）孕囊周边彩色血流量明显减少，由术前的Ⅱ～Ⅲ级减少为0～Ⅰ级（图1，2），2 例（2.3%）栓塞前后血流量未见明显改变。2 组孕囊大小、子宫下段缺损面积、子宫下段肌层厚度及RI 差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。

图1 女，34 岁，剖宫产瘢痕妊娠（CSP），孕64 d 图1a 子宫动脉栓塞（UAE）术前孕囊周边Ⅱ～Ⅲ级血流 图1b UAE 术后孕囊周边0～Ⅰ级血流，术中出血量约75 mL

表1 2 组一般情况比较

表2 2 组超声指标比较

3 讨论

CSP 是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口处的一种异位妊娠，发病机制目前尚未完全清楚。Wozniak 等［7］研究得出，剖腹产切口呈锯齿状易形成憩室，其内血液可影响宫颈黏液的质量，从而影响精液，导致精子运输能力减弱，后期可能导致CSP。CSP时，胎盘绒毛侵入子宫壁，甚至穿透子宫肌层直至子宫浆膜层；妊娠后期绒毛穿透浆膜并侵入周围组织和器官，导致子宫破裂、大出血、多器官衰竭，危及孕妇生命［8］。因此，CSP 的早诊断及治疗尤为重要。

超声是CSP 有效的诊断和监测手段，可测量孕囊大小、子宫下段肌层厚度，CDFI 可了解其周边血供情况。UAE 能临时阻断子宫血流灌注，减少CSP周边血供，进而减少术中出血。本研究UAE 后97.7%孕囊周边彩色血流量明显降低，2.3%孕囊周边血流量变化不大。Liu 等［9］研究证实UAE 可明显减少孕囊周边血管数量和血流的灌注。

本研究对CSP 多个超声参数进行比较，结果发现与出血相关的参数有：孕囊大小、缺损面积、子宫下段肌层厚度及孕囊周边血供情况，与Liu 等［9］报道相符。而且子宫下段肌层越薄，胚胎植入程度越深，越不易清除，术中出血量越多。Zosmer 等［10］对10 例CSP 进行了一项前瞻性研究，9 例在妊娠中晚期发生胎盘植入，26～38 周分娩时，5 例保守治疗，其余5例行子宫切除术，证实CSP 是胎盘植入的前兆。

有研究［11］发现孕囊大小与CSP 术中出血呈正相关。Paquette 等［12］证实通过测量残留的子宫肌层厚度可早期评估子宫瘢痕，后期可帮助识别并发症风险。国内学者［13］也报道了孕囊或包块大小与CSP 术中出血量呈正相关。Liu 等［9］的研究中首次应用三维容积成像模式测量子宫下段肌层缺损体积，且证实缺损体积与CSP 术中出血亦呈正相关。子宫下段肌层较大缺损使子宫下段变薄，导致肌层再生困难和大量出血。

Paquette 等［12］发现多次剖宫产会增加CSP 的风险，可能与瘢痕表面积增加有关。Jurkovic 等［14］也报道CSP 时30%～40%的患者会出现胎盘异常植入，导致分娩时出现无法控制的出血，且非正常植入的胎盘占所有子宫切除术的50%～65%。

总之，孕囊越大、子宫下段肌层越薄、缺损面积越大，术中出血风险越大。UAE 能有效减少孕囊周边血供，超声可早发现、早诊断CSP，并预测术中出血量，帮助临床提高治疗效果。