黄建斌，曹林德，韦文桦

（桂林医学院第二附属医院放射科，广西 桂林 541199）

近年来，创伤所致腹部动脉损伤发病率越来越高，其病情较凶险，常发生延误处理，轻则致残，重则导致死亡，漏诊率高，一直是外科临床工作中的重点［1］，最短时间内获得大量、准确的影像学诊断信息，可帮助临床提高救治效果。MSCT 安全无创、成像速度较快，在腹部动脉损伤的诊断中应用广泛。现总结44 例急性腹部动脉损伤的MSCT 表现，旨在提高临床对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2018 年12 月我院收治的经DSA 或手术证实的44 例腹部动脉损伤患者，其中男29 例，女15 例；年龄6～78 岁，平均36.5 岁。损伤原因：车祸伤22 例，重物砸伤或坠落伤15 例，锐器刺伤2 例，产后出血2 例，医源性损伤3 例。25 例（56.82%）合并肋骨、腰椎或骨盆骨折，多见于车祸、重物砸伤及坠落伤。所有患者均行CT 平扫及3 期增强扫描，其中21 例行DSA 检查。

1.2 仪器与方法 使用GE Discovery 64 排128 层螺旋CT，先行全腹部平扫，后行动脉期（30 s）、门静脉期（60 s）及延时期（120 s）扫描。扫描范围从膈上至耻骨联合下缘。扫描参数：120 kV，300 mAs，层厚5 mm，螺距0.906，准直宽度32×1.0 mm，FOV 330 mm×330 mm，矩阵512×512，球管旋转时间0.5 s/圈。增强扫描从肘前静脉以3.5 mL/s 的流率注入非离子型对比剂碘佛醇（330 mgI/mL），剂量80 mL。DSA 检查采用800 mA X 线机加高压注射器，在X线监视下用Seldinger 法经股动脉穿刺，将5F 单弯导管送至可疑损伤动脉近侧端造影，对比剂选用欧乃派克（350 mgI/mL），流率4.5 mL/s。

1.3 图像分析 对原始数据行薄层（1.25 mm）重建后传至GE ADW 4.6 工作站上行VR、MIP 及MPR，对腹部损伤动脉行三维重建，对腹部动脉损伤的部位、类型及其并发症进行分析。

2 结果

腹部创伤性动脉损伤的部位及损伤类型见表1。44 例共59 支动脉损伤，MSCT 及图像后处理检出40 支，诊断符合率为67.80%，其中MSCT 检出对比剂外渗15 支（其中1 支为刀刺伤腹部后髂外动脉分支，2 支为介入术后股动脉穿刺点损伤）（图1）、假性动脉瘤12 支（图2，3）、动脉闭塞6 支（图4）、动脉狭窄3 支、动脉痉挛3 支（图5）、动-门静脉瘘1 支（图6）。21 例行DSA 检查另检出对比剂外渗19 支（其中腰动脉2 支、双侧髂内动脉分支9 支、肾动脉分支3 支、膈下动脉1 支、肋下动脉1 支、子宫动脉1支及空、回肠动脉各1 支），MSCT 仅表现为损伤区域血肿或盆、腹腔积血，未见明确对比剂外渗征象。

表1 44 例腹部动脉损伤情况 支

3 讨论

腹部创伤发生率呈逐年上升趋势，患者多为青壮年，常导致腹腔脏器损伤合并血管损伤［2］。由于损伤机制多样、伤情及损伤部位不同，腹部血管损伤类型表现复杂，且动脉较常见。腹腔动脉与腹腔脏器相互关联，损伤后如不及时准确诊断常导致致命性出血及严重后遗症。腹部创伤后应尽快明确动脉损伤部位及类型，多科协助可降低动脉损伤的死亡率［3］。DSA 是诊断血管病变的“金标准”，在诊断血管损伤的同时还可进行治疗，但其有创、耗时、辐射大、价格昂贵、存在手术并发症，且仅能显示充盈碘对比剂血管管腔的空间结构，对管壁及其周围病变无法准确显示，无法作为腹部急性创伤性动脉损伤的常规检查方法。超声常用于腹部损伤及实性脏器创伤的诊断，但腹部动脉损伤患者检查时因易受肠气干扰、病情较重难以改变体位、屏气等，无法完整立体显示动脉损伤及其与周围结构的关系，很难对其准确地定位、定量及定性诊断，不利于指导临床合理治疗。MRA 检查时间长、不适用于幽闭恐惧症患者，且严重腹部创伤患者无法配合，不便于病情观察，在腹部动脉损伤中的应用受到限制。

MSCT 具有无创、快速、操作方便及空间分辨力高等特点，且MPR、MIP、VR 能够清晰显示病变血管的解剖位置、走行、有无侧支血管等，目前在腹部实性脏器损伤、腹部非创伤性血管病变及四肢动脉损伤中应用广泛［4-7］，但在腹部创伤性动脉损伤中的应用报道较少。腹部创伤性动脉损伤的MSCT 主要表现为对比剂外渗、动脉狭窄、动脉闭塞、假性动脉瘤及动-静脉瘘［8］。本组MSCT 及图像后处理共诊断血管损伤40 支，诊断符合率67.80%。动脉损伤中对比剂外渗可发生在腹膜内或外间隙、受损血管周围、实质或空腔脏器内，是血管壁撕裂伤的直接征象。MSCT 结合图像后处理技术可发现部分活动性出血［1］，CT 表现为局灶性高密度影或冲刷征，高密度影在延时会增宽，本组MSCT 诊断对比剂外渗中脾动脉及分支共8 支，结合CT 多期增强扫描观察可减少脾脏外伤后血管损伤的漏诊［10］。有研究［11］认为脾脏合并活动性出血血管损伤行脾脏切除术的风险可达40.9%，明显高于非出血性血管脾脏损伤患者。本组中刀刺伤所致髂外动脉分支及介入术后股动脉穿刺点损伤患者CT 表现为对比剂延时范围增宽，此时需与假性动脉瘤鉴别；2 支为副肾动脉，1 支为肝动脉小分支。本组对比剂外溢共34 支，其中MSCT诊断15 支，检出率仅为44.12%；DSA 检出MSCT 漏诊19 支的小动脉出血，其中腰动脉2 支、双侧髂内动脉分支9 支、肾动脉分支3 支、膈下动脉1 支、肋下动脉1 支、子宫动脉1 支及空、回肠动脉各1 支。通过与DSA 对照分析，MSCT 示2 支表现为管腔变细、痉挛，另17 支未见异常改变，很难直接显示对比剂外渗征象，其原因可能为损伤的动脉多为分支小动脉，其渗血速度慢且量较少，CT 增强扫描时对比剂进入小出血动脉内的量及压力明显低于DSA 超选择造影时对比剂进入量及压力［12］，因此无法利用后处理软件重建微小的动脉出血。当外伤后腹腔游离性积血仅发现损伤区域动脉痉挛时，应及时行DSA以排除小动脉损伤。MSCT 可发现动脉损伤并发活动性出血的间接征象，如损伤动脉周围血肿、腹膜后及腹腔积血等。MSCT 结合图像后处理对腹部创伤性动脉损伤所致假性动脉瘤、动脉狭窄、闭塞、动-静脉瘘、动脉痉挛的诊断率较高，本组符合率为100.00%。①假性动脉瘤：其形成机制为创伤造成动脉壁损伤后，血液经动脉破口进入周围组织间隙形成血肿，血肿部分机化后形成瘤腔，可与动脉破口相通［13］，CT表现为损伤动脉破口外见囊状对比剂充填，并与动脉内对比剂相延续，体积无改变，部分周围可见低密度血栓影。本组12 支存在假性动脉瘤，均能很好地显示其开口，其中1 例产后出血患者MSCT 示子宫动脉假性动脉瘤形成与DSA 形态、大小一致。②动脉狭窄：CT 表现为损伤动脉外压性改变或血栓致局部血管腔内偏心性狭窄，本组动脉狭窄3 支，1 支为刀刺伤腹部后动脉周围血肿外压所致，2 支为损伤动脉内血栓形成，结合MRP、MIP 及VR 均能较好显示狭窄部位及程度。③动脉闭塞：是动脉断裂继发血栓或内膜损伤继发血栓所致，血栓栓塞引起的动脉闭塞显示动脉腔内对比剂连续性中断，由低密度血栓影取代，但管壁仍连续，轴位图上表现为“同心圆征”。若管壁有挫伤或为外压性闭塞，则管壁、管腔均不显示，相应脏器有缺血、梗死改变。本组动脉闭塞6支，管腔内均见血栓形成，相应靶器官部分出现梗死改变。④动-静脉瘘：在动脉期时静脉提前显影，远端可见迂曲增粗的静脉，本组仅1 例为肝挫裂伤术后，MIP 及VR 均能较好地显示动脉及门静脉沟通。⑤动脉痉挛：其机制为创伤后血管中膜内平滑肌因聚集的血小板刺激发生收缩而起到止血作用，影像表现为损伤处或其远端管腔呈向心性缩窄，动脉痉挛多可恢复。本组动脉痉挛3 例，且均为车祸致骨盆骨折，DSA 证实其中2 例（2 支）髂内动脉痉挛合并小分支对比剂外渗，1 例（1 支）DSA 证实仅为动脉痉挛，未见明显对比剂外渗。

MSCT 结合图像后处理可明确大多数腹部损伤动脉的位置及损伤类型，还可有效地发现骨盆［14］及腰椎骨折、内脏损伤、肠管损伤及腹膜后、腹腔积血积气，更好地观察损伤动脉管腔外情况及其与邻近脏器的关系，有利于临床术前评估及分级。部分患者存在血红蛋白持续下降或休克等与CT 结果不相符的临床症状，且MSCT 发现动脉损伤间接征象时，还需结合DSA、甚至手术探查，避免遗漏病变造成止血不彻底等。腹部损伤病情重、常合并多器官损伤，部分患者意识不清、配合较差或血流动力学不稳定等，影响图像质量。少数患者因失血较多致血压较低时，肘静脉注射对比剂困难，且灌注压低，动脉对比剂浓度低，MIP、VR 效果不佳。因此，对腹部疑似动脉损伤严重失血性休克或意识不清患者，应于病情稳定后再行CT 检查，以免耽误病情。

综上所述，MSCT 结合DSA 可明显提高腹部动脉损伤的诊断符合率，而MSCT 结合图像后处理可为腹部动脉损伤患者选择合理治疗方案提供影像学依据，可作为腹部动脉损伤筛查的首选检查方法。本研究不足为例数较少，今后需加大样本量进一步证实。

图1 男，77 岁，对比剂外渗，摔伤，全身多处疼痛6 h，脾破裂并腹腔积血，增强扫描动脉期脾脏内局灶性高密度影（白箭）图2 男，35 岁，假性动脉瘤，车祸后腹痛1 h，动脉期示脾动脉分支一囊状对比剂充填（白箭）图3 女，28 岁，假性动脉瘤。剖宫产后17 d，阴道流血2 h 图3a VR 示右侧子宫动脉囊状突起（白箭）图3b DSA 证实与CT 显示位置、形态及大小一致（白箭）图4 男，50 岁，动脉闭塞。钢管砸伤腹部后腹痛2 d，VR 示左肾闭塞（白箭）图5 女，26 岁，动脉痉挛，车祸外伤后2 h 图5a 双侧髂内动脉变细（白箭），呈痉挛改变，骨盆多发骨折 图5b DSA 证实髂内动脉痉挛，未见对比剂外渗征象（白箭）图6 男，50 岁，肝动脉-门静脉瘘。肝破裂修补术后6 d，增强扫描动脉期门脉右支提前显影，且呈囊状突起，VR 示肝动脉与门脉右支相沟通（白箭）