何业银，卢晓冬，杨 明，杨 维，何春凤

（江苏省泗阳县人民医院影像中心，江苏 泗阳 223700）

胆囊管是连接胆囊与肝外胆道系统的管道结构，正常长度2～4 cm，内径0.1～0.5 cm，与肝外胆道呈锐角汇入上1/2 段右侧壁［1］，当汇入点低于正常位置时，则为低位汇入。回顾性分析2012 年4 月至2018 年12 月我院收治的107 例低位汇入患者的MRCP 图像，旨在加强对低位汇入及相关并发症的认识，从而指导预防术中胆道损伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料 107 例中，男43 例，平均年龄53.2岁，女64 例，平均年龄57.9 岁，其中因胆道系统并发症经手术证实51 例。入组标准：影像资料完整，MRCP 诊断为胆囊管低位汇入，且清晰显示胆囊管走行及汇入部位。排除标准：①胆囊切除术后；②因邻近脏器疾病导致肝外胆管走行异常，难以准确判断胆囊管汇入位置者。大部分患者为腹痛、腹胀入院，小部分为无症状体检发现胆囊结石、胆囊炎等入院。所有检查均得到患者或家属的知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips Intera 1.5 T MRI 扫描仪，体部相控阵表面线圈。患者禁水、禁食8 h，取仰卧位，双臂上举过顶，将剑突与肚脐连线中点置于线圈中心，嘱其平静、规律呼吸。扫描序列包括横断位T2WI-SPAIR（TR 486 ms，TE 80 ms，NSA 4 次），冠状位B-TFE（TR 525.6 ms，TE 80 ms，NSA 1 次），MRCP 薄层（TR 461.1 ms，TE 80 ms，NSA 1 次），采用MIP 重建3D 图像。

1.3 图像分析 由2 名经验丰富的诊断医师对图像仔细分析并记录，重点了解胆囊管的走行、汇入点及有无并发症。以Taourel 等［2］对胆囊管汇入异常分型为基准，将胆囊管低位汇入分为以下2 类：①低位平行汇入，汇入肝外胆管下1/2 段（除外括约肌段），汇入点为右侧壁；②低位螺旋汇入，汇入肝外胆管下1/2段（除外括约肌段），汇入点为旋前、旋后或左侧壁。胆囊壁厚度＞3 mm 或胆囊窝有积液时诊断为胆囊炎，意见不一致时，经讨论协商一致。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料以频数和率表示，组间计数资料比较行χ2检验，当理论频数＜1 时行Fisher 确切概率法检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

107 例中低位平行汇入27 例（图1，2），低位螺旋汇入80 例（图3～5）。2 组并发症发生率见表1。2组胆囊结石及胆囊炎发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05）；胆总管结石、胰腺炎的发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

51 例因并发症接受手术治疗，其中低位平行汇入15 例，低位螺旋汇入36 例。28 例合并胆囊结石、胆囊炎，其中1 例并发胆囊低分化腺癌；11 例合并胆总管结石；12 例合并胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石。

表1 2 组并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

胆囊管是连接胆囊与肝外胆道系统的管道结构，因结构细小、隐蔽性强，彩色多普勒超声、CT 及常规MRI 检查均无法很好显示，走行及汇入点等情况易被忽略，且胆道变异较多，符合经典胆道解剖者仅占67%［3］，其中胆囊管低位汇入是常见的解剖变异，发生率9%～11%［4］。因手术孔位置及器械因素的限制，腹腔镜难以清晰显示胆道变异，术中胆管损伤发生率呈上升趋势。

MRCP 可安全、无创、快速显示胆道系统结构，且三维重建后可任意角度旋转观察，被广泛应用于胆道系统病变的检查中。有学者［5］认为MRCP 术前能准确显示胆囊管及胆道系统的解剖变异，有利于医师决定胆囊管的留置长度，可明显降低胆管损伤；部分学者［6］认为在诊断胆道系统病变时，尤其对急性胰腺炎或无法耐受ERCP 检查者，MRCP 可作为首选检查方法。本研究51 例因并发症手术治疗，术中所见胆囊管汇入位置与术前MRCP 完全一致，符合率100%，说明MRCP 能够清晰显示胆道系统结构，其对胆道系统病变检出的敏感度及特异度明显优于ERCP［7］。

胆囊管低位汇入是胆囊结石、胆囊炎等并发症的危险因素，必然伴胆囊管长度增加及旋转、扭曲，因与肝总管相互压迫，流动更加缓慢，影响胆汁排空，引起胆汁趋于静止、浓缩，形成胆汁过饱和状态，导致胆固醇结晶和钙类物质沉积，进一步诱发胆囊炎，促进结石形成。本研究107 例中，胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石等并发症发生率分别为39.25%（42/107）、43.93%（47/107）、22.43%（24/107），与张仕勇等［8］研究结果一致。汇入位置和角度也会影响胆汁流动［1］，本研究发现螺旋汇入比平行汇入更易引起胆囊结石、胆囊炎，这一结论有助于对结石高危人群的预测。雷海燕等［9］研究认为胆囊管低位汇入与胆总管结石的发生有一定相关性；本研究2 组胆总管结石发生率差异无统计学意义，还有待大样本进一步研究论证；低位螺旋汇入组中12 例，胆囊形态尚可，但胆囊内胆汁信号T2WI 明显低于肝内胆管胆汁信号，高度提示胆汁引流不畅引起浓缩，为胆囊结石高发人群，应建议低蛋白、低脂、高纤维素饮食，同时配合减肥、避免过度饮酒，必要时中医调理，定期随访、复查。本研究14 例胰腺炎，无暴饮暴食史，壶腹部胰管区亦未见外压改变，考虑其发病机制可能为胆囊管开口距离胰管开口部较近，局部胆汁形成不规则涡流，增加胆汁沉积风险，同时引起胆汁、胰液相互逆流，产生胰、胆管粘连、局部狭窄，以及上方胆道系统扩张（图4），胰管内压力增加，本研究2 组胰腺炎发病率差异无统计学意义。本研究10 例MRCP均未发现胆胰系统并发症，仅表现为胆囊管低位汇入，但患者有反复上腹不适表现，考虑可能由胆囊管较长、胆汁排空不畅及胰液逆流等引起。

Uetsuji 等［10］研究发现，胆囊管低位易引 起胆囊癌发病率增加，本研究1 例（图3）术前MRCP 见胆囊多发小圆形低信号充盈缺损，但结石周围片状T2WI 低信号考虑为胆汁浓聚，未引起足够重视，术中见胆囊管低位螺旋汇入，胆囊壁僵硬予以切除，术后病理示低分化腺癌。分析漏诊原因主要为诊断经验不足，此结石周围低信号形态明显不规则，呈分叶状改变，与胆汁浓聚形成的均匀低信号或液平明显不同。本研究3 例肝外胆管细胞癌，未累及胆囊管开口，其发病是否与胆囊管低位汇入相关，因例数较少，还有待大样本进一步研究。

综上所述，MRCP 对胆囊管低位汇入的诊断价值较高，低位平行汇入患者，不必过度紧张，合理饮食及定期体检即可；而低位螺旋汇入患者，则为胆囊结石、胆囊炎高发人群，可缩短复查时间，积极配合临床医师指导，科学预防相关并发症。

图1 男，54 岁，胆囊管低位平行汇入MRCP 图像，可三维直观显示胆囊管于右侧壁汇入，但其上方走行扭曲，越过肝总管前方向后绕行 图2 男，86 岁，胆囊管低位平行汇入合并胆囊泥沙样结石、胆囊炎、胆总管结石 图2a T2WI-SPAIR 横断位示胆囊壁环形增厚，胆汁分层，见斑点状低信号充盈缺损 图2b MRCP 图像清晰显示胆囊管与肝外胆管平行，汇入下端右侧壁，胆总管内见结石信号（箭头）图3 女，69 岁，胆囊管低位螺旋汇入合并胆囊结石、胆囊癌 图3a B-TFE 冠状位示胆囊管低位汇入胆总管左侧壁（细箭），结石周围不规则形稍低信号（粗箭），病理示低分化腺癌 图3b MRCP 薄层原始图像，清晰显示胆囊管入口（细箭）图4 男，42 岁，胆囊管低位螺旋汇入合并胰腺炎，MRCP 图像清晰显示胆囊管开口于胆总管末端左侧壁，胆道系统扩张 图5 女，64 岁，胆囊管低位螺旋汇入合并胆囊多发结石、胆汁浓聚 图5a T2WI-SPAIR横断位示胆囊内多发大小不等低信号充盈缺损，胆汁浓缩，T2WI 呈稍低信号 图5b，5c MRCP 薄层及MRCP 显示胆囊管汇入胆总管左侧壁，但未显示胆囊信号（细箭）