赵锡锋

(山东中医药大学管理学院，山东 济南 250355)

医养结合养老是集预防、诊断、治疗、康复为一体的新型养老服务，它是我国未来健康支持体系的重要组成部分。当前，我国的医养结合养老服务有整合照料、联合运行和支撑辐射三种模式[1]，然而无论采取哪种模式，医养结合的难点都是“医”而不是“养”[2-4]。这主要表现为两个方面：一是“医”的要素资源难以充分流动[5]；二是作为医疗供给主体的公立医疗机构在“干多干少一个样”的铁饭碗制度下，没有参与医养结合的动力[2]。因此，如何提高“医”的动力是需要我们重点讨论的问题。对此，本文通过构建医养结合利益关系模型，分析制约“医”参与医养结合的关键要素，然后采用博弈论方法研究“医”的动力机制。

1 医养结合利益关系模型

医养结合的主体主要有政府、“医”“养”、老年人客户，他们之间的利益关系模型如图1所示。

图1 医养结合利益关系模型

1.1 政府

政府在医养结合中居于主导地位。为促进医疗卫生事业的健康发展，我国的新医改突出强调政府的主导作用。医养结合是“医”和“养”的有机结合体，医养结合服务又具有公共品的属性，所以政府在医养结合中也应居于主导地位。

由于政府的本质是要为民、为社会服务，所以政府在医养结合中的目标是追求公共利益最大化。政府实现公共利益最大化目标的路径主要有两条：一是直接的激励，二是对市场微观主体进行引导。对于第一条路径，政府可以通过发放政策红利和财政补贴等方式来激励“医”和“养”的结合。对于第二条路径，由于市场微观主体提供医养结合服务可能会导致“市场失灵”，所以政府需要发挥好战略规划等职能，引导市场微观主体发挥积极的作用。政府在实现公共利益最大化目标的过程中，也会收获公信力。

1.2 “医”

由于社会力量进入医疗领域受到区域卫生规划制度的制约[2]，所以公立医疗机构是“医”的主要供给者。公立医疗机构的服务分为两类：一是基本医疗卫生服务，二是非基本医疗卫生服务。我国新医改的目标是要使人人享有基本医疗卫生服务，这就决定了公立医疗机构提供的基本医疗卫生服务是公共物品，必须秉承公益性的原则；对于非基本医疗卫生服务，公立医疗机构具有较高的自主权，可以追求经济利益。公立医疗机构的这种制度性安排既兼顾了公益性，又兼顾了经济性。所以，公立医疗机构的目标是要充分考虑政府部门、医院员工、患者及其家属、社会公众等利益相关者的诉求，在平衡各方利益的基础上实现总体利益最大化[6]。

当前，我国的公立医疗机构多按照区域规划设置，其提供的基本医疗卫生服务很难被替代，具有区域垄断性，公立医疗机构的医护人员可以凭借其垄断地位获得稳定的收入。医养结合服务大多都是非基本医疗卫生服务，公立医疗机构没有参与医养结合的强制性要求，并且与医疗机构提供的非基本医疗卫生服务相比，很多医养结合中的医疗服务预期收益较低，还存在医疗纠纷等风险隐患。一般来说，在没有政府行政干预的情况下，公立医疗机构的医护资源流向养老机构不符合其利益最大化的目标。可见，预期收益较低是制约公立医疗机构参与医养结合的主要因素。

1.3 “养”

党的十八大以来，国家出台了全面放开养老服务市场等政策措施。目前“养”的供给者众多。按照“养”的方式，有居家养老、社区养老、机构养老等；按照“养”的供给主体和经营模式，有公办、公建民营、民营养老机构等。根据2019年4月16日发布的《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》，公办、公建民营养老机构是公益性质，起兜底保障作用，重点为经济困难失能老年人、计划生育特殊家庭老年人提供无偿或低收费托养服务。而其他由社会资金提供的养老服务，则重在追求经济效益，以利润最大化为目标。

由社会资金提供的养老服务有参与医养结合的积极性。从社会发展趋势来说，人口老龄化正加速到来，发展医养结合是国家的重点规划，在此背景下，参与医养结合符合社会资金的战略需求；从资源角度来说，相比单纯的“养”，“医”和“养”的结合能够实现异质性资源的互补匹配，提高社会资金的竞争力和收益。

但是“医”和“养”的结合也需要付出成本，即合作成本。合作的成本主要包括：(1)合作双方交换医护信息和养老信息之间的信息成本、沟通成本；(2)医疗资源流向养老资源，或者养老资源流向医疗资源的空间转移成本；(3)由于合作双方目标不完全一致所需要额外付出的成本；(4)合作双方将资源投入到医养结合而放弃其他用途的机会成本。合作成本是制约“医”和“养”结合的重要因素，合作成本越高，“医”和“养”结合的概率就越低。

1.4 老年人客户

作为医养结合服务的购买者，老年人客户是理性的经济人，他们追求的是既定服务质量下的成本最小化或者既定成本下的服务质量最优化。一般来说，相比单纯的“养”，“医”和“养”的结合应属于更高层次的养老服务，这种服务的成本和价格也会更高。但许多老年人的收入较低，有些老年人没有固定的收入，这会制约他们购买医养结合服务的数量和频率。比如青岛福山康复医院是山东省规模最大的现代化养老机构，但由于其市场定位较高，只有少部分经济条件较好的家庭才能负担得起，入住率低于30%[7]。尽管一部分老年人有医保，但是医养结合中的护理、康复、医疗等服务费用无法享受医保报销政策。这导致有些地区的医养结合机构为了节约成本、提高入住率，把“养老床位”变相改为“医疗床位”[8]，这又带来套取医保资金的新问题。可见，老年人较低的支付能力制约了医养结合服务的需求量和质量，进而又降低了对医养结合的预期收益。

基于上述分析，笔者认为政府激励水平、医养结合预期收益、合作成本、老年人客户的支付水平是制约“医”参与医养结合的主要因素。本文以这些因素为变量构建博弈模型，研究“医”的动力机制。

2 “医”的动力机制——基于“医”和“养”的博弈分析

2.1 “医”—“养”合作博弈

假设1：根据参与医养结合的动力大小，设“医”和“养”有两种参与医养结合的方式：主动参与、被动参与，分别对应两种策略：发起合作、不发起合作。则“医”的策略空间为：SM={发起合作，不发起合作}，“养”的策略空间为：SS={发起合作，不发起合作}。

假设2：政府对发起合作的一方进行激励，当“医”选择发起合作策略时，激励水平为GM；当“养”选择发起合作策略时，激励水平为GS。

假设3：“医”和“养”合作的预期合作成本分别为CM，CS。

假设4：医养结合的预期收益为I，其中，“养”所占比例为α，“医”所占比例为1-α，0<α<1。

假设5：当“医”和“养”同时选择不发起合作策略时，合作不成功，双方支付都为0；当“医”和“养”同时选择发起合作策略时，合作成功，双方支付分别为(1-α)I+GM-CM，αI+GS-CS；当“医”选择发起合作策略而“养”选择不发起合作策略时，“养”以概率β选择合作，以概率1-β选不合作，此时“养”的期望支付为β(αI-CS)+(1-β)0=β(αI-CS)，“医”的期望支付为β[(1-α)I+GM-CM]+(1-β)0=β[(1-α)I+GM-CM]，其中0<β<1；当“养”选择发起合作策略而“医”选择不发起合作策略时，“医”以概率γ选择合作，以概率1-γ选不合作，此时“养”的期望支付为γ(αI+GS-CS)+(1-γ)0=γ(αI+GS-CS)，“医”的期望支付为γ[(1-α)I-CM]+(1-γ)0=γ[(1-α)I-CM]，其中0<γ<1。

支付矩阵如表1所示。

表1 “医”—“养”合作博弈支付矩阵

2.1.1 “医”参与医养结合的基本条件

在完全信息条件下，若“医”和“养”双方同时选择不发起合作策略，即策略组合为“不发起合作，不发起合作”，这意味着双方都没有合作的意愿，合作不可能达成，又因为此博弈的纳什均衡有可能不存在，所以双方能够开展合作的最基本条件是双方不能同时选择不发起合作策略，也就是说，策略组合“不发起合作，不发起合作”一定不能是此博弈的纳什均衡，这就要求当“医”选择不发起合作策略时，“养”会选择发起合作策略，或者“养”选择不发起合作策略时，“医”会选择发起合作策略，实现这个目标需要满足：

γ(αI+GS-CS)>0或β[(1-α)I+GM-CM]>0

均衡解为：

GS+αI>CS或GM+(1-α)I>CM

此结果的意思是说，只有当“医”或“养”预期的政府激励和医养结合预期收益之和大于它们各自的合作成本时，“医”才有可能参与医养结合，这是“医”参与医养结合的最基本条件。

2.1.2 “医”参与医养结合动力最大的条件

当“养”和“医”的策略组合为“发起合作，发起合作”时，双方参与医养结合的动力才最大，此时医护资源实现了有效供给。策略组合“发起合作，发起合作”成为此博弈的纳什均衡需要满足的条件为：

均衡解为：

此结果说明，当“医”和“养”预期的政府激励和医养结合预期收益之和都大于它们各自的合作成本时，“医”参与医养结合的动力最大。

2.1.3 政府激励、合作成本、医养结合预期收益的关系分析

由此可得政府激励、合作成本、医养结合预期收益三者的关系为：当“医”的合作成本增加时，或者当医养结合的预期收益减少时，政府应当提高激励水平。

2.2 医养结合——老年人博弈

由于老年人的支付水平会影响医养结合的预期收益，所以本文构建医养结合——老年人博弈模型，来研究老年人支付水平的影响。

假设1：医养结合的策略空间为：Sy={高品质服务，低品质服务}，老年人主体的策略空间为：So={高品质价格购买，低品质价格购买}。

假设2：医养结合高品质服务的价格为PH，成本为CH，低品质服务的价格为PL，成本为CL；老年人购买高品质服务得到的效用为UH，购买低品质服务得到的效用为UL，其中，PH>PL，CH>CL，UH>UL。

假设3：老年人以高价购买高品质服务时的均衡数量为QH，以低价购买低品质服务时的均衡数量为QL，根据量价关系规律，QH

假设4：老年人以低品质服务价格购买高品质服务时的需求量很大，但供给量很小，均衡数量为H，H→0；老年人以高品质服务价格购买低品质服务时的供给量很大，但需求量很小，均衡数量为L，L→0。

博弈支付矩阵如表2所示。

表2 医养结合——老年人博弈支付矩阵

在完全信息条件下，给定老年人高品质价格购买，医养结合服务的最优策略是提供高品质服务，因为根据假设4，L→0， (PH-CH)QH>(PH-CL)L；给定老年人低品质价格购买，医养结合服务的最优策略是提供低品质服务，因为根据假设4，H→0， (PL-CL)QL>(PL-CH)H。反之，给定医养结合提供高品质服务，老年人的最优策略是高品质价格购买，因为根据假设4，H→0， (UH-PH)QH>(UH-PL)H；给定医养结合提供低品质服务，老年人的最优策略是低品质价格购买，因为根据假设4，L→0， (UL-PL)QL>(UL-PH)L。所以，此博弈有两个纳什均衡：“高品质服务，高品质价格购买”和“低品质服务，低品质价格购买”。

当均衡为策略组合“高品质服务，高品质价格购买”时，医养结合的预期收益I=(PH-CH)QH，当均衡为策略组合“低品质服务，低品质价格购买”时，医养结合的预期收益I=(PL-CL)QL。

医养结合——老年人博弈的两个均衡结果为“高品质服务，高品质价格购买”和“低品质服务，低品质价格购买”。

3 对均衡结果与现实一致性的讨论

3.1 对“医”参与医养结合的条件的讨论

博弈分析的均衡结果表明了这样一种关系：如果政府激励水平越高、医养结合预期收益越高、医养结合的合作成本越低，那么“医”参与医养结合的动力就越大。从目前成立的医养结合养老机构来看，此研究结果和现实情况具有高度的一致性。

3.1.1 政府激励水平越高，“医”参与医养结合的动力越大

目前，理论界普遍认为政府激励不到位是制约医养结合的主要因素。比如，陈俊峰，王硕(2016)认为政府自身管理归口混乱导致医养结合难以开展[9]，李秀明等(2016)的研究表明，受政府投入不足的制约，二级医院开展医养结合的能力不足[10]。反之，那些政府支持力度较大的机构运营较好。比如臧少敏(2015)对北京市调查研究显示，受北京市政府的大力支持，北京一福医养结合机构成为一床难求的优质养老服务机构[11]。

3.1.2 医养结合预期收益越高，“医”参与医养结合的动力越大

首先，从成本的角度来看，如果医养结合的收益一定而成本较高，那么就会给项目运营带来风险[12]，从而降低“医”参与医养结合的动力。陈纯(2018)对常州市医养结合的调查表明，医养结合的成本较高是导致养老服务机构普遍处于微利或亏损状态的原因，这导致很多养老机构难以为继[13]。其次，从收益的角度来看，那些成功的医养结合结构的收益都会得到有效保障。比如李丽琴(2017)的研究表明，开远市运营较好的机构每年都会得到开远市的运营补助等[14]。

3.1.3 合作成本越低，“医”参与医养结合的动力越大

从合作形式上看，医疗机构内进行养老和养老机构内进行医疗是当前我国开展医养结合的主要方式，其主要原因就在于这两种方式能够有效降低合作双方的信息成本、沟通成本、空间转移成本等。此外，机会成本也是合作成本中的主要成本。实践表明，机会成本和医养结合也存在反向关系：一是闲置的医疗资源机会成本较低，参与医养结合的动力较高，比如李丽琴(2017)的研究表明，开远市正是利用闲置的医疗资源成功地开展了医养结合服务[14]；二是优质的医疗资源机会成本高，参与医养结合的动力低，比如臧少敏(2015)的研究表明，北京市各三级医院内设立养老机构的动力不足，且北京市还没有医疗机构在其内部开设养老机构的成功案例[11]。

3.2 对老年人支付水平与“医”参与医养结合的讨论

医养结合——老年人博弈的两个均衡结果为“高品质服务，高品质价格购买”和“低品质服务，低品质价格购买”。博弈分析的结果与现实情况具有高度的一致性，现实中医养结合的两级分化情况较为严重。一方面，提供高品质服务的医养结合机构收费也很高，比如北京市首家提供“医养结合”服务的恭和苑养老院服务品质较高，但收费标准也很高，超出了很多人的能力承受范围[15]，另一方面，收费较低的地方，医养结合的服务质量较差[16]。

由于多数老年人的收入偏低，支付能力有限，所以理性的供给者往往会选择低质量的服务供给，所以现实中更常见到的均衡结果是“低品质服务，低品质价格购买”。那么当服务的价格较低时，如果不能降低投入的成本或者增加入住的人数，医养结合的预期收益就会较低。所以，根据政府激励、合作成本、医养结合预期收益之间的关系，在老年人的支付能力较低的情况下，政府提高对老年人客户的激励水平，进而提高医养结合预期收益，能够提高“医”参与医养结合的动力。

4 对策

4.1 提高政府激励的有效性

为了增强“医”参与医养结合的动力，政府作为医养结合的主导者，首先，应多释放一些政策红利，多给予一些财政支持，多减免一些税费。其次，政府还应提升激励的效果。医养结合是一种新兴的养老模式，相比医养结合的现实需要，有些制度建设还比较滞后，有些政策之间还不够协调，有些社会资源利用还不充分。从服务型政府的角度出发，政府应该主要从营造良好的外部发展环境方面来增加“医”的供给。一是可以尝试将专门服务于医养结合的医疗机构纳入医保定点范围来提高医疗机构投身于医养结合的积极性；二是可以将负责医养结合的分散的部门进行合并，协调政策，化解医护资源供给中的矛盾；三是通过制度创新鼓励社区的组织和个人积极投入医养结合，比如可以在社区创办“时间银行”，发挥社会互助的力量来增加医护资源的供给。最后，政府在制度激励时还要考虑“医”和“养”参与医养结合所付出的成本差异，制定差异化的激励措施。“医”参与医养结合的成本包括沟通成本、空间转移成本、机会成本等，其中主要的就是机会成本，政府可以通过制定差异化的激励政策来弥补这部分机会成本。比如，对闲置的医护资源流向医养结合采取物质激励，对具有较高机会成本的医护资源流向医养结合采取更高层次的精神奖励等。

4.2 降低合作成本

首先，选择恰当的合作对象是“医”和“养”降低合作成本的首要途径。形成合作成本的多项成本中，比如沟通成本、空间转移成本等都与选择的合作方有关，所以“医”和“养”应建立一套科学的合作伙伴评价体系，从资产，信誉，沟通的效率，空间、资源、目标的匹配性等方面选择恰当的合作伙伴。其次，“医”和“养”可以通过对内部资源再分配的方法来降低合作的机会成本。根据经济学中的“二八定律”，“医”和“养”可以识别出组织内相对不重要的资产，比如医疗机构内闲置的医护资源，企业没有投资去向的闲置资金等，将这些资源投入到医养结合中去。

4.3 提高医养结合预期收益

首先，政府应承诺给予适当的运营补贴，承诺降低运营中的政策风险，比如承诺在建有医养结合机构的邻近地区不再建设具有竞争性的、危害性的项目，从而提高医养结合的预期收益。其次，运营方应创新项目运营方式，比如医养和地产相结合、医养和健康旅游相结合等，通过运营模式的创新，形成赚钱效应，提高预期收益，吸引更多的医护资源和资本流入该行业。最后，各方还应积极探索科学、规范的项目管理模式，降低行业的运营成本，提高医养结合的预期收益。

4.4 提高老年人客户的支付水平

多数老年人客户的支付能力较低，一些研究显示，较低的支付能力会导致老年人客户对医养结合的需求较低，这就间接降低了“医”和“养”对医养结合的预期收益。导致老年人客户支付能力较低的主要原因是医养结合配套的医疗保险制度、长期护理保险制度发展滞后[17]，因此这就需要政府相关部门适当变更医保政策以适应医养结合的现实需要，特别是要改革失能老人的医疗护理保险制度，同时鼓励通过社会互助，发展商业保险，培育慈善基金等多种方式尽可能提高老年人的支付能力。