(常熟市第二人民医院乳腺甲状腺外科，江苏 常熟 215500)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，手术是治疗该病的重要手段。目前前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)广泛应用于乳腺癌的治疗，其可以使SLNB阴性的乳腺癌患者免于大范围的腋窝淋巴结清扫，从而减少了患侧上肢淋巴水肿、功能活动受影响等严重并发症[1-5]。亚甲蓝是临床上最为常用的前哨淋巴结活检的示踪剂，价格便宜，效果良好[6-7]。然而，由于跳跃转移因素，以亚甲蓝为示踪剂的SLNB有一定的假阴性率，说明在一些情况下某些未染色淋巴结也有肿瘤转移的可能性。我们在临床工作中发现SLNB中大部分前哨淋巴结呈完全蓝染状态，但也有一些淋巴结染色并不均匀，有时在蓝染的淋巴结附近可见到未染色的淋巴结，这些不同状态的淋巴结哪些更容易出现肿瘤转移，并未见相关文献明确报道。本研究旨在找出SLNB中不同染色情况的淋巴结与肿瘤转移的关系，并为降低SLNB的假阴性率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2014年1月至2018年1月行前哨淋巴结活检的乳腺癌患者共92例，均为女性，年龄28～79岁，平均(48.3±16.5)岁；病程1 d至6年，肿块大小0.5～3.0 cm。所有患者术前B超及临床体检均未发现患侧腋下肿大淋巴结。术后病理类型：浸润性导管癌84例，浸润性小叶癌8例。本研究获得医院伦理委员会审核批准，患者知情并同意。

1.2 方法

经肿块穿刺或局部切除活检病理确诊为乳腺癌，患者知情同意后由同一组医师手术。SLNB具体操作方法：全身麻醉成功后，在患侧外上乳晕下注射1%亚甲蓝2 mL，若肿块位于外上象限且已活检切除，则在瘤床周围加注1%亚甲蓝2 mL，局部按摩10～15 min。在腋下胸大肌外侧缘做2～3 cm的切口，电刀仔细往深部分离，沿蓝染的淋巴管找到染色的淋巴结。一般可见一个或几个蓝染的前哨淋巴结，有时可见淋巴结染色不均或部分蓝染，以及蓝染的淋巴结附近未染色的淋巴结，将这些淋巴结一并切除。仔细分离切下的淋巴结，按照染色情况不同分为未染色组、完全染色组、染色不均组，标记后送病理检测。若送检淋巴结有肿瘤转移，则常规行腋窝淋巴结清扫术。

1.3 统计学分析

采用STATA 12.0统计软件进行数据处理。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前哨淋巴结活检术中淋巴结不同染色情况

前哨淋巴结活检术中染色不均淋巴结、完全染色淋巴结、染色淋巴结附近的未染色淋巴结见图1。

a:染色不均；b:完全染色；c:未染色

2.2 淋巴结不同染色组肿瘤转移情况

92例乳腺癌前哨淋巴活检共取得淋巴结256枚，平均每例患者2.8枚，其中有肿瘤转移的淋巴结100枚，无肿瘤转移的淋巴结156枚，肿瘤转移率为39.1%。92例乳腺癌中，40例前哨淋巴有肿瘤转移，52例无肿瘤转移，肿瘤转移率为43.5%。无染色组共80枚无染色淋巴结，肿瘤转移率为13.8%；完全染色组共112枚完全染色淋巴结，肿瘤转移率为43.8%；染色不均组共64枚染色不均或部分染色淋巴结，肿瘤转移率为62.5%。3组肿瘤转移率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 SLNB中淋巴结不同染色组肿瘤转移情况

*：与无染色组比较，P<0.05；#：与完全染色组相比,P<0.05

3 讨论

乳腺癌是常见的恶性肿瘤，其发病率居女性恶性肿瘤的首位。腋窝淋巴结的处理是浸润性乳腺癌手术的标准环节，其目的是切除可能转移的淋巴结，明确肿瘤分期，评估预后以及制订后续的综合治疗方案[8-9]。常规的腋窝淋巴结清扫术因切除的范围较大，破坏了腋窝淋巴回流，术后常会出现患侧上肢淋巴水肿、感觉活动障碍等并发症[10-11]。近年来前哨淋巴结活检术越来越多地应用于乳腺癌腋窝淋巴结的处理上，其可以使前哨淋巴结活检阴性的乳腺癌患者免于手术大范围清扫腋窝，减少了术后并发症，并可取得与常规腋窝淋巴结清扫术相同的治疗效果[12-14]。

乳腺癌常通过淋巴引流系统发生肿瘤转移。前哨淋巴结是肿瘤淋巴引流途径上的第一站，是最容易出现肿瘤转移的淋巴结。若前哨淋巴结无肿瘤转移，则下一站淋巴结出现肿瘤转移的可能性很小，故这部分患者可以避免进一步的腋窝淋巴结清扫，从而减少相关的手术并发症[15]。乳腺癌前哨淋巴结活检术最关键的技术是准确定位找到前哨淋巴结，切除后进行病理检测。目前定位前哨淋巴结的方法主要有染料法、核素法和联合法等[16-18]。核素法和联合法因有放射性污染且需要较昂贵的探测仪器，故应用较少。染料法无需特殊设备、操作简便、费用低廉、效果良好，因此临床上常用亚甲蓝定位前哨淋巴结来进行前哨淋巴结活检术[19-20]。

我们在临床上常规使用亚甲蓝作示踪剂进行乳腺癌前哨淋巴结活检，术中发现淋巴结的染色情况并不相同，一些质地偏软偏小的淋巴结往往染色比较均匀；而另外一些质地偏硬偏大的淋巴结常常染色不均或部分染色，甚至一点都未染色；另有一些患者在染色淋巴结附近可见到未染色淋巴结。本研究把这些淋巴结一并切除，平均每例患者取到2.8枚，然后按照染色情况的不同分别送检，结果显示：染色不均的淋巴结肿瘤转移率达62.5%，远高于完全染色淋巴结和未染色淋巴结。分析其原因为：①有肿瘤转移的淋巴结往往偏大偏硬，肿瘤细胞团破坏了淋巴结原来的结构，淋巴结某些部位因肿瘤细胞的堵塞使亚甲蓝不能够到达，故表现为染色不均或只有部分染色，因此病理检测肿瘤的转移率较高；②有肿瘤转移的淋巴结中，肿瘤组织和淋巴组织的生物特性不同，对亚甲蓝的摄取率不同，表现为染色不均，故这部分淋巴结的肿瘤转移率较高；③某些长期炎性增生的淋巴结也可表现为偏大偏硬，增生组织与淋巴组织的生物特性不同，对亚甲蓝的摄取率不同，也可表现为染色不均，故染色不均的淋巴结肿瘤转移率只是偏高，并不会达到100%。

因肿瘤细胞有跳跃性转移，前哨淋巴结活检术存在一定的假阴性率[21]。一般认为，前哨淋巴结活检术中未染色的淋巴结不是前哨淋巴结，不需切除送检[22]。但本研究显示这部分存在于染色淋巴结附近的未染色淋巴结肿瘤转移率虽然不高，但也达到了13.8%，因此这部分淋巴结宜一并切除送检，这样有利于降低前哨淋巴结活检的假阴性率，这一点与国内韩超等[23]的观点一致。分析其原因为：①肿瘤的淋巴跳跃性转移可以表现为染色的前哨淋巴结未见肿瘤转移，而附近下一站未染色的淋巴结已有肿瘤转移，这种情况下切下的染色前哨淋巴结虽无肿瘤转移，但附近的未染色淋巴结却有肿瘤转移，术中将这部分未染色淋巴结一并切除送检可以降低前哨淋巴结活检的假阴性率；②转移的肿瘤组织完全堵塞了淋巴结的淋巴门，使淋巴引流受阻，亚甲蓝不能进入这类淋巴结，表现为淋巴结未染色，但这时已有肿瘤转移，故需一并切除送检；③染色的前哨淋巴结和附近的下一站淋巴结均有肿瘤转移，但染色前哨淋巴结中的肿瘤成分堵塞了引流通道，使亚甲蓝不能够顺利到达下一站淋巴结，这时切下的染色淋巴结附近的下一站未染色淋巴结也表现为肿瘤转移。

综上所述，以亚甲蓝为示踪剂寻找乳腺癌前哨淋巴结方法简单，效果良好，但要注意不同染色情况的淋巴结肿瘤转移率并不相同：染色不均的淋巴结最易出现肿瘤转移；其次为完全染色的淋巴结；而染色淋巴结附近看到的未染色淋巴结虽然肿瘤转移率不高但也有肿瘤转移的可能，宜一并切除送检，这样有利于降低前哨淋巴结活检的假阴性率。