(武汉科技大学附属孝感医院骨一科，湖北 孝感 432100)

腰椎退行性疾病是引发人类腰腿痛的最常见病因，腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是其主要疾病，表现为腰痛、下肢疼痛、麻木及跛行[1]。传统椎管扩大成形、减压手术需广泛剥离椎旁肌肉，创伤大，椎旁肌肉、硬膜囊受损易引起远期顽固性腰痛。随着内镜手术器械及脊柱外科技术的发展，LSS微创内镜手术已被证实在侧隐窝型、椎间孔型LSS的治疗上能获得与开放性减压手术相同的远期疗效，同时还具备微创优势[2]。但既往研究认为，中央型LSS多由小关节增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等复杂致压因素引起，经椎间孔路径下椎管扩大难度较大，因此多数学者认为中央型LSS为椎间孔下内镜治疗的禁忌证之一[3-4]。中央型LSS患者多存在年龄较大、部分合并多种内科疾病等问题，不耐受开放性手术，因此微创手术成为保守治疗无效者解除临床症状的重要途径。近年来国内外脊柱外科领域均对中央型LSS的椎间孔路径下内镜治疗进行改良，且取得了一定进展[5]。我院对35例患者进行关节突成形，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2017年1月我院脊柱外科收治的35例中央型LSS患者，均采用经皮椎间孔路径下内镜治疗，术后随访2年以上。其中男22例，女13例，年龄70～86岁，平均(78.23±7.87)岁；双节段狭窄12例：L2/L3、L3/L43例，L3/L4、L4/L54例，L2/L3、L4/L51例，L4/L5、L5/S13例，L3/L4、L5/S11例；单节段狭窄23例：L2/L35例，L3/L48例，L4/L56例，L5/S14例。

纳入标准：①经影像诊断确诊为中央型LSS[6-7]；②经3个月以上的保守治疗后腰痛VAS评分>5分，ODI>30%，仍伴下肢疼痛、跛行；③年龄70岁以上，或合并糖尿病、高血压等，患者或家属认可手术方案并配合随访。排除标准：①合并腰椎失稳；②患病节段有骨折史、手术史或合并结核、肿瘤；③合并脊柱畸形；④混合型LSS；⑤病历资料不全。

1.2 方法

1.2.1 术前定位 取腹部悬空俯卧位，术前经C型臂X射线正侧位透视定位责任椎间隙，L2/L3、L3/L4椎间隙患者以棘突中线旁开8～10 cm处为穿刺点，L4/L5患者以棘突中线旁开10～12 cm处为穿刺点，L5/S1旁开12～14 cm处为穿刺点。L2/L3、L3/L4的进针与责任间隙水平夹角为10°～25°，L4/L5为15°～30°,L4/S1通常在略高于髂嵴上缘处。以右侧L3/L4狭窄为例：透视并标记椎间隙以及右侧L3/L4关节突的体表投影。患侧旁开6～10 cm做切口并定位穿刺点。局部麻醉后采用穿刺针(22号)穿刺至L4上关节突前下缘，并向关节突周围注入1%盐酸利多卡因2 mL。透视下穿刺针经L3/L4右侧椎间孔，穿过黄韧带到达L4上终板的右后缘处。

1.2.2 关节突成形 克氏针穿刺并在L4上关节突中上1/3骨质固定，切开8 mm，使用TESSYS椎间孔镜手术系统，采用导管-导杆进行软组织通道逐级扩张，部分L3下关节突、L4上关节突以及关节突增生骨赘采用环锯磨除，该过程透视并观察环锯位置，椎弓根内侧缘设为安全线，避免超越。克氏针退出后再次穿刺，定位于L4上关节突中部1/3处，相同方法将L4上关节突中下部分骨质磨除，以完成椎间孔扩大、成形。

1.2.3 神经根、椎管减压 建立工作通道后正位透视明确其顶端处于椎弓根内侧缘，侧位透视处于L3下关节突前侧。经通道置入椎间孔镜并在监视下采用射频消融行黄韧带切除，镜下显示神经根背侧。若神经根背侧仍存在骨性遮挡则工作通道退出后再次进行关节突成形。神经根背侧处理后进行工作通道旋转并探查神经根，进行神经根侧方减压，减压后通道适当退出使之越过神经根侧方，工作通道轻压并配合旋转将其置入神经根腹侧，镜下摘除椎间盘髓核组织，彻底减压神经根腹侧。工作通道转自侧隐窝处，镜下磨钻开展侧隐窝扩大成形术。双极射频进行椎间盘消融减压以及纤维环破裂处的皱缩与成形。神经根各方位探查确定是否彻底减压，彻底减压标志为神经根回落原位，表面血管充盈、硬脊膜与心脏跳动具有相同频率的波动。经工作套管注入 1%利多卡因2 mL以及曲安奈德40 mg，询问患者疼痛、麻木缓解情况，若明显改善，则拔除工作通道。生理盐水冲洗术区，放置引流管并逐层关闭切口。术后24 h后即可在腰围辅助下下床活动，术后3个月内避免负重、大幅弯腰、长时间坐立等。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中透视次数、出血量以及住院时间等手术指标。记录术前、术后1个月、6个月、末次随访评价影像、症状以及功能指标。ODI包括行走、提物等10项，共50分，ODI=总得分/50分×100%，得分越高障碍越严重[8]。腰、下肢VAS评分总分10分，分值越高提示症状越严重[4]。JOA评分包括体征、症状、膀胱及上下肢功能等，共29分，分值越高提示功能越好[9]。末次随访评价参照改良MacNab标准[10]：优，功能受限、临床症状及体征完全消失，活动正常；良，症状显著改善，功能恢复；可，症状、体征缓解，但仍需干预治疗，活动功能部分恢复；差，症状、体征无明显减轻甚至加重。记录并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术完成情况

35例患者均顺利完成手术，手术时间(96.44±15.12)min，术中透视(9.72±3.34)次，出血量(18.11±4.31)mL，住院时间(4.12±1.12)d。

2.2 手术前后影像、症状以及功能指标比较

术后1个月、6个月、末次随访腰痛、下肢痛VAS评分及ODI较术前逐渐降低，JOA评分逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后影像、症状以及功能指标比较

a:与术前比较，P<0.05；b:与术后1个月比较，P<0.05;c:与术后6个月比较，P<0.05

2.3 手术疗效

末次随访改良MacNab标准评价：优19例，良12例，可2例，差2例，手术优良率为88.57%；术后发生一过性腰腿痛2例，经非甾体抗炎镇痛药物治疗后缓解；慢性腰痛1例，采用推拿、按摩等物理治疗后缓解；复发2例，经开放性手术减压效果确切；无神经损伤加重、感染等严重并发症。

3 讨论

LSS在临床中指各种原因造成的椎管径线变短、容量降低，因脊髓、神经根或硬膜囊受压而出现腰、下肢疼痛、麻木以及跛行等症状，以腰椎退行性病变为主要致病原因。根据腰椎管解剖位置可将LSS划分为中央管、椎间孔、侧隐窝狭窄等类型，椎间孔、侧隐窝狭窄较为常见，而中央管狭窄临床相对少见[11]。随着微创技术的进步，在把握一定适应证的基础上，经皮椎间孔路径内镜下椎管扩大成形、椎间盘摘除以及神经根减压治疗能够代替开放性手术，获得良好的临床疗效，但该术式既往主要用于椎间孔及侧隐窝狭窄[12]。由于中央型LSS致压因素较多，椎间孔视野较局限，部分学者甚至将其列为椎间孔路径内镜治疗的禁忌证之一[13]。导致中央型LSS患者神经根受压的主要原因为椎间盘突出、钙化、椎体后缘骨赘，加之黄韧带肥厚与骨化以及关节突增生骨化等非腰椎失稳。对于该类患者当前主要治疗原则已达成初步共识，即在不影响腰椎稳定性的基础上尽可能有效地完成神经根与硬膜囊减压，最大程度地保护腰椎的正常生理功能，改善患者的腰腿症状。近年我科对传统经皮椎间孔内镜下术式进行改良，参照工作通道旋转移动以及Cao等[14]的多次关节突成形等技术，在中央型LSS的治疗中获得了良好的近远期疗效。

本研究35例患者均顺利完成手术，手术时间(96.44±15.12)min，主要是因为多次进行关节突成形以及椎管、神经根减压中工作管道的旋转移动增加了手术时间。刘平等[15]认为多次关节突成形有助于扩大椎管与椎间孔，只有扩大椎间孔“门”才便于进行椎管的不同方位及层面的减压。中央型LSS多由小关节增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚引起，存在背侧、腹侧以及侧方等多方位致压因素，在椎间孔局限的视野下去除致压因素是手术治疗的关键所在。本术式多次关节突成形中通过克氏针引导环锯进行逐级成形关节突，第1次关节突成形定位在上关节突中上1/3后侧，目的在于磨除下位椎体上关节突以及上位椎体下关节突腹侧部分骨质；第2次关节突成形定位于下关节突尖部，目的在于侧隐窝扩大；随后透视查看椎间孔情况，再次定位扩大椎间孔，镜下观察神经根，根据减压情况决定是否再次进行关节突成形[16]。多次进行关节突成形的目的在于尽可能扩大椎管与椎间孔，便于术中不同层面、方位进行彻底的椎管减压。同时工作管道的旋转移动技术能够对神经根、硬脊膜的“全长”进行仔细探查及减压，以确保能完成中央型LSS广泛减压的治疗。椎间孔成形术的效果是该微创术式是否成功的关键，无论中央管狭窄是由韧带肥厚、椎间盘突出等软性致压因素引起，还是由骨质增生等骨性致压因素引起，均能通过“多次关节突成形”进行椎间孔扩大以获得更大的镜下操作空间，利于神经根与椎管的减压。

杨晋才等[17]在相关研究中分析经皮内镜辅助下经椎间孔腰椎减压融合术治疗LSS的疗效，结果显示患者术后VAS评分、ODI均显著改善，末次随访与术后3 d评分比较差异有统计学意义，提示该术式可降低并发症发生率，取得满意的近期疗效。本研究显示，随访期间患者腰、下肢VAS评分及ODI逐渐降低，JOA评分逐渐升高，末次随访改良MacNab标准手术优良率达到88.57%，且相关并发症发生率较低，证实经皮椎间孔路径下内镜治疗中央型LSS具有良好的近远期疗效。黄保华等[18]的相关研究同样表明，经皮椎间孔入路内镜下治疗中央型LSS效果确切，随访3～12个月患者VAS评分、ODI得到明显改善；常峰等[19]的研究显示，末次随访时采用改良MacNab标准评价，手术优良率高达92.39%，术后均未出现严重并发症，并提出椎管横截面积变化与临床疗效呈正相关。本研究与上述研究结果基本一致。但值得注意的是，经皮椎间孔路径下治疗中央型LSS的临床运用也有一定要求[20-21]：①关节突成形时要进行密切的C型臂监测，以避免环锯越过椎弓根连线内侧缘，降低神经根损伤风险；②本术式主要是针对老年或合并严重内科疾病者开展的微创手术，对于年轻、耐受性较好的患者可考虑进行常规开放性手术治疗[22-23]；③穿刺技术是置管、扩孔技术的前提，准确穿刺后方对手术的顺利进行具有重要意义，因此需注意椎间隙的体表定位、皮肤穿刺点以及靶点的确定。

综上所述，经皮椎间孔路径下内镜治疗中央型LSS创伤小、术后恢复快，能有效改善疼痛症状及功能障碍，近远期疗效确切。但学习曲线相对陡峭，手术难度更大，完成手术依赖于经验丰富的脊柱外科医师。