朱立松 王爱明 陈上仲

急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）的死亡率和发病率仍居高不下。国际上X线胸片对ARDS的诊断标准遵循柏林定义，即前后位X线胸片显示双侧浸润影，而阴影必须排除胸腔积液、肺叶塌陷、肺塌陷或肺部结节［1］；或基加利修改的柏林定义中，使用肺部超声或X线胸片确定双侧浸润影［2］。目前临床中对于使用X线胸片或肺部超声在ARDS的诊断应用除一个小样本试验［3］及一篇对基加利修改方案的评估研究［4］以外，还未有研究对使用X线胸片和肺部超声诊断ARDS进行比较。本文比较X线胸片和肺部超声诊断ARDS的临床价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料选取2014年8月至2018年3月本院内科ICU、EICU和望江山院区ICU收治的需无创或有创通气治疗的低氧性呼吸衰竭患者1677例。纳入标准：（1）首次进入ICU；（2）已知临床病因后1周内或新发/原有呼吸症状加重，症状不完全由心力衰竭或液体过量引起。（3）氧合指数≥300mmHg。最终纳入456例患者。入组患者均由其授权人签署知情同意书，本项目经本院伦理委员会批准。

1.2 方法（1）一般资料收集：包括患者基本资料，转入ICU时的主要诊断、共病情况等。吸入氧浓度百分比（FiO2）、动脉血气、X线胸片及肺部超声检查均在患者进入ICU后的1h内记录结果。此外，无创通气患者在入ICU时记录呼吸末正压值，有创机械通气患者记录平台压及呼吸末正压值。临床结果包括28d内使用呼吸机的天数、ICU住院时长、医院总住院时长、ICU死亡率和住院死亡率。（2）ARDS诊断方法：采用X线胸片和肺部超声。X线胸片影像学标准为前后位X线胸片显示双侧浸润影，而不能用胸腔积液、肺叶塌陷、肺塌陷或肺部结节来解释［4］。床边X线胸片由放射科随机派出技师在患者床边进行，由未与患者接触读片诊断医师在3h内出图像报告。所有报告均由高年资放射科医生审核。肺部超声检查由3位高年资医师进行。采取目标导向的床边肺部超声评估流程，患者取仰卧位，使用迈瑞M5凸阵3c5s探头，超声1~6MHZ。以腋前线、腋后线为界将左右肺各分为前、侧、后3个区域，再以乳头平面作为上下界限，将两侧肺分为6个区（前上、前下、侧上、侧下、后上、后下），分别在这6个区域探查B线，肺实变或胸腔积液［5］。B线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，与肺滑行同步运动，大量B线表明肺泡间质水肿；肺实变为出现肺回声似肝脏或空气支气管征。肺部超声诊断ARDS的标准为每侧肺部至少一个区域出现>2条B线或出现肺实变，但需排除由肺不张引起的胸腔积液附近的实变。若单个区域内无肺实变，出现<2条B线被认为正常影像［6］。（3）分组：根据不同检查结果分为ARDS和非ARDS。本研究将柏林定义［7］中的胸部影像学作为参考标准评估肺部超声的诊断准确性。

1.3 统计学方法采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较用t检验，多组间比较用轶和检验；计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较见表1。

表1 患者基本情况比较（±s）

表1 患者基本情况比较（±s）

注：a：如尿路感染，肝胆脓毒症，b：如大面积消化道出血、大咯血、肺栓塞、酮症酸中毒等，与ARDS比较，*P<0.05

项目 n X线胸片 肺部超声检查 X线胸片或肺部超声检查ARDS 非ARDS ARDS 非ARDS ARDS 非ARDS例数 456 216 240 229 227 295 161年龄(岁) 62.3±14.8 63.1±14.3 61.5±15.3 62.3±14.3 62.2±15.4 62.9±14.3 61.2±15.7女性［n(%)］ 163(35.8) 70(32.4) 93(38.8) 75(32.8) 88(38.8) 100(33.9) 63(39.1)身高(m) 1.60±0.09 1.60±0.09 1.60±0.09 1.60±0.09 1.60±0.10 1.60±0.09 1.60±0.10体重(kg) 64.7±17.9 66.7±18.8* 62.9±16.8* 64.8±16.8 64.6±18.9 65.4±17.9 63.3±17.8主要诊断［n(%)］肺炎 129(28.3) 90(41.7) 39(16.3) 85(37.1) 44(19.4) 113(38.3) 16(9.9)其他脓毒症a 51(11.2) 26(12.0) 25(10.4) 25(10.9) 26(11.5) 32(10.9) 19(11.8)COPD/哮喘22(4.8) 10(4.6) 12(5.0) 8(3.5) 14(6.2) 14(4.8) 8(5.0)急性心肌梗死 9(2.0) 4(1.9) 5(2.1) 4(1.8) 5(2.2) 4(1.4) 5(3.1)脑卒中 51(11.2) 14(6.5) 37(15.4) 18(7.9) 33(14.5) 23(7.8) 28(17.4)其他b 194(42.5) 72(33.3) 122(50.8) 89(38.9) 105(46.3) 109(37.0) 85(52.8)合并疾病［n(%)］糖尿病 175(38.4) 86(39.8) 89(37.1) 81(35.4) 94(41.4) 109(37.0) 66(41.0)高血压 258(56.6) 122(56.5) 136(56.7) 124(54.2) 134(59.0) 165(55.9) 93(57.8)缺血性心脏病 89(19.5) 47(21.8) 42(17.5) 54(23.6) 35(15.4)* 65(22.0) 24(14.9)心力衰竭 10(2.2) 6(2.8) 4(1.7) 6(2.6) 4(1.8) 8(2.7) 2(1.2)COPD 18(4.0) 10(4.7) 8(3.3) 8(3.5) 10(4.4) 12(4.1) 6(3.7)慢性肾病 92(20.2) 49(22.7) 43(17.9) 50(21.8) 42(18.5) 64(21.7) 28(17.4)慢性肝病 42(9.2) 22(10.2) 20(8.3) 21(9.2) 21(9.3) 27(9.2) 15(9.3)癌症 42(9.2) 21(9.7) 21(8.9) 26(11.4) 16(7.1) 30(10.2) 12(7.5)APACHEII 28.4±8.0 29.5±8.0 27.5±7.9* 28.9±8.1 27.9±7.9 29.1±8.1 27.2±7.7*pH 7.32±0.15 7.32±0.15 7.33±0.15 7.33±0.15 7.32±0.14 7.32±0.15 7.33±0.15 PF率 218±152 150±70 280±177* 149±66 288±180* 152±67 343±184*

2.2 X线胸片及超声诊断ARDS比较见表2~5。

表2 符合X线胸片诊断不符超声诊断［n（%）］

表3 符合超声诊断不符X线胸片诊断［n（%）］

表4 X线胸片及超声诊断ARDS比较

表5 X线胸片与肺部超声诊断ARDS结果比较

3 讨论

目前临床中诊断ARDS普遍采用柏林标准，然而，X线胸片作为一种诊断方法却存在一定的不足。（1）与其他成像方式（如CT）相比，X线胸片对肺水肿的检测灵敏度较低［8］；（2）X线胸片对急性肺损伤诊断的特异性较差［8］；（3）X线胸片机器庞大，使用辐射，在资源有限或紧急状态下操作困难且费时。肺部超声拥有较多优势。在诊断肺炎方面，其比X线胸片具有更高的敏感性和特异性，同时肺部超声亦可用于诊断一些特定的病理特征，如间质性肺水肿，肺实变，胸腔积液等［9］。研究还发现以经肺热稀释测量作为肺水肿诊断的参考标准，肺部超声对重症患者血管外肺水肿的识别优于X线胸片［9］。

本资料显示，X线胸片或肺部超声诊断47%~50%的患者有ARDS。无论是X线胸片还是肺部超声，均能识别ARDS；使用肺部超声有助于识别有较高死亡风险的患者，即使这些患者不符合X线胸片的诊断标准；X线胸片与肺部超声诊断的重叠率为65.5%~69.4%。

本资料ARDS超声诊断标准中，除要求有大量B线以外，肺实变也是标准之一，因肺实变是ARDS的重要病理表现［2］，此外，超声诊断医师使用标准6分法扫描每侧肺部［2］。但结果显示超声与X线胸片识别出的ARDS患者重叠仅约2/3，当X线胸片作为诊断参考标准时，肺部超声仅有69%的敏感性和67%的特异性。这与以往研究结果相似，该研究扫描肺部3个区域［10］，发现ARDS的肺部超声诊断仅80%敏感性和62%的特异性。该作者纳入研究的77名受试者中25%为创伤性患者，因此增加超声图像采集的难度，降低敏感性和特异性。另外，降低X线胸片与肺部超声一致性的原因是肺部超声检查需要贴近患者胸膜脏层探测异常部位，而X线胸片无需如此，因此较大限制超声的敏感性。同时由于ARDS的肺部表现通常在后背部，肩胛骨可能阻碍超声探头，且又难以翻动重症患者，因此相比于X线胸片，肺部超声的灵敏性可能受到影响。肺部超声在肺后部及下部区域比前、上部发现更多的B线和肺实质变，表明超声探测肺实质变较X线胸片其实更为敏感。

此外，有研究认为X线胸片的可靠性较低，即使在高年资医师读片的情况下，仍可出现假阳性。一项研究纳入21位国际放射科读片专家，发现读片一致率仅为中等（kappa0.55）［11］。另一项研究显示2位重症医学医师与1位放射科医师的读片一致率也仅为中等（kappa0.38~0.55）［12］。X线胸片出现假阳性的另一个原因可能是胸腔积液和肺基底部浸润在X线胸片中难以区分，从而进一步限制肺部超声的表观敏感性。当然，肺部超声也可能出现假阳性ARDS，从而限制特异性，如肺间质纤维化也能出现B线，肺实变亦可能因为单纯肺不张导致。

本资料结果显示，符合超声ARDS诊断标准的患者的临床结果与X线胸片几乎相同，表明79例达到超声诊断标准却不符合X线胸片标准的患者，如仅用X线胸片诊断会漏诊。但这79例患者病情并未恶化，可能因为ICU对ARDS和非ARDS患者均使用相同的呼吸机治疗。考虑到X线胸片漏诊早期ARDS，肺部超声遗漏胸膜外病理改变的可能性，在诊断ARDS时可结合X线胸片和肺部超声检查结果。结果显示结合两种检查（患者符合X线胸片或超声诊断标准）识别的ARDS病例数比单独使用X线胸片识别病例数增加37%，但同时保持67%的特异性。

综上所述，X线胸片和肺部超声诊断ARDS效果一致，但为更精准识别ARDS患者，临床上应结合X线胸片和肺部超声的诊断结果。今后研究可进一步探讨肺部超声结合X线胸片识别ARDS的有效性、可行性及临床指导意义。