邹瑶 诸纪华 郑智慧

超前镇痛是由George在20世纪早期提出的，指的是在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施来阻止神经纤维传递疼痛信号至中枢神经系统，防止神经中枢敏感化和（或）外周敏感化，减少或消除伤害引发的疼痛，从而减轻术后疼痛感，增强镇痛效果[1-2]。2014年颁布的术后疼痛管理指南也特别强调了超前镇痛和多模式镇痛的作用[3]。目前关于超前镇痛的研究内容多集中在通过术前预先镇痛减轻术后切口疼痛方面，而对于术后创面有创性操作导致的疼痛研究较少。创面操作性疼痛是指诊断、治疗、护理过程中某些操作引起的疼痛感[4]。小儿阴茎术后创面操作性疼痛主要发生在伤口换药时，由于阴茎手术部位的特殊性，疼痛强度往往较大。镇痛药物达到血药浓度需要一段时间，而超前镇痛是在明确即将产生疼痛感前预先给予镇痛药物，使得实施创面有创性操作时药物已产生作用，更好地减少或消除疼痛感。本研究就超前镇痛缓解小儿阴茎术后创面操作性疼痛的效果进行观察，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年10月至2019年1月在浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科行阴茎手术的158例患儿为研究对象。其中2018年10月23日至2018年12月5日收治的74例为对照组，给予常规镇痛；2018年12月6日至2019年1月18日收治的84例为观察组，给予超前镇痛。两组患儿在年龄、手术方式、基础疼痛评分、主要照顾者等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）阴茎术后，需行创面有创性操作；（2）年龄 6 个月～12 岁；（3）入院前无其他基础疾病及合并症。排除标准：（1）新生儿、早产儿或免疫功能不全者；（2）中途终止治疗者；（3）对镇痛药物过敏或不适用者。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患儿家属知情同意。

1.2 镇痛方法 两组患儿均给予相同的镇痛药物，且给药途径及药物剂量也相同，但给药时点不同。（1）对照组：根据治疗疼痛的三阶梯原则[5]，在创面有创性操作后进行疼痛评分。对于3～6分（轻中度疼痛）患儿，选用非甾体抗炎药物小儿布洛芬栓剂（规格：50 mg/枚，国药准字21003516，湖北东信药业）塞肛（＜1岁者0.5枚，1～3者1枚，＞3岁者2枚），同时联合复方利多卡因乳膏（国药准字H20063466，同方药业）或盐酸奥布卡因凝胶（国药准字H21023203，沈阳绿洲制药）外用；对于≥7分（重度疼痛）患儿，选用口服阿片类药物联合非甾体抗炎药物镇痛。（2）观察组：在创面有创性操作前30 min给予小儿布洛芬栓剂塞肛，同时联合复方利多卡因软膏或盐酸奥布卡因凝胶外用。实施创面有创性操作后评估患儿疼痛情况并决定是否给予其他镇痛药物，本组患儿均未加用其他阿片类镇痛药物。

表1 两组患儿一般资料比较

1.3 观察指标 观察并比较两组患儿接受创面有创性操作后即刻及30 min后疼痛评分、依从性以及主要照顾者的焦虑状况。（1）疼痛评分：采用Wang-Baker面部评分法（适用于≥3岁者）[6]和FLACC评分法（适用于＜3岁或意识不清者）进行评分。（2）依从性：采用吴轶璇等[7]拟定的《依从性调查表》，由主管医生或责任护士在实施创面有创性操作时进行评估。伤口护理时患儿不哭闹、不拒绝，主动配合，能顺利操作为依从性好；，患儿哭闹但不抗拒，配合程度一般，不需要约束为依从性一般；患儿哭闹、抗拒、不配合，只有在约束的情况下才能顺利操作为依从性差。（3）焦虑状况：采用焦虑视觉模拟量表[8]，由照料者自行评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿接受创面有创性操作后疼痛评分比较 接受创面有创性操作后，观察组患儿即刻疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而30 min后疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患儿接受创面有创性操作后即刻及30 min后疼痛评分比较（分）

2.2 两组患儿对创面有创性操作的依从性比较 观察组患儿对创面有创性操作的依从性明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组患儿的主要照顾者在创面有创性操作时焦虑评分比较 观察组患儿的主要照顾者在创面有创性操作时焦虑评分为（2.40±1.33）分，明显低于对照组的（3.98±2.14）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患儿对创面有创性操作的依从性比较[例（%）]

3 讨论

有效控制疼痛是现代临床护理实践的长期目标[9]。小儿疼痛也是家长关注的重点之一，若不及时缓解疼痛，可能导致患儿满意度及舒适度下降，住院时间延长等。本研究采用超前镇痛干预小儿阴茎术后创面操作疼痛，使疼痛产生时血药浓度达到有效镇痛的阈值；结果显示接受创面有创性操作后，观察组患儿即刻疼痛评分明显低于对照组，但30 min后疼痛评分比较差异无统计学意义。出于对儿童用药安全性的考虑，本研究使用的镇痛药物主要是复方利多卡因乳膏、盐酸奥布卡因凝胶及小儿布洛芬栓剂。小儿布洛芬栓是非选择性环氧化酶（COX）抑制剂，能抑制COX活性并有效消除COX的生物活性，同时抑制前列腺素的合成与聚积，通过阻断机体对内源性炎性因子的反应，最终达到镇痛效果[10]。两组患儿用药后均无明显的药物毒副反应、耐药性和戒断症状，药物安全性佳。

对于手术患儿，术后已经历过创面的急性疼痛感，而高频次的创面有创性操作则会进一步加重其精神压力[11]，使患儿产生恐惧、焦虑的情绪，抗拒换药；严重者会不相信治疗有效，造成病情恶化[12]。而超前镇痛能有效缓解患儿创面有创性操作时的疼痛感，减少抗拒，提高依从性，促进创面康复。本研究结果显示，观察组患儿对创面有创性操作的依从性明显好于对照组。住院期间，照料者承担着照看患儿、护理伤口、沟通患儿与医护人员等责任。当患儿疼痛时，照顾者易产生共情[13]，导致焦虑等情绪发生。本研究结果显示，观察组主要照顾者在创面有创性操作时焦虑评分明显低于对照组。可见，超前镇痛在减轻患儿疼痛的同时，也能减轻照顾者的焦虑情绪。

综上所述，超前镇痛能有效缓解小儿阴茎术后创面操作性疼痛，同时提高患儿依从性，减轻照料者的焦虑情绪。