——金圣玹 葛雪雯 毛如虎 屠小明*

处方外流又称处方外配，是指患者在医院进行疾病诊断治疗，由医师根据治疗方案开具药品处方后，不在医院药房进行处方调配，而选择到社会药房调配处方的行为[1]。两票制、药品零差率、医保支付方式改革等的实施，推动了处方外流与共享的进程。随着国家医改的深入，医药分开和处方外流已势不可挡[2]。如何在顺应时代发展要求的同时，保障处方外流的安全性、合法性及合理性，是各地在不断探索的内容。

1 处方外流发展现状

1.1 政策发展

国务院医改办《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》首次指出医药应分开核算，这被认为是处方外流的政策源头，此后，破除以药养医机制被反复提及。2014年，国家在医改重点任务中提出，要推进零售药房承担医疗机构门诊药方服务和其他专业服务等多种形式的改革。自2017年开始，公立医疗机构药品采购推行“两票制”，通过压缩药品流通环节，规范流通秩序，使行业集中度得到进一步提升。2018年4月，《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》发布，提出探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享方式，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。从最初国家层面设计“推动处方外流”“禁止限制处方外流”，到如今各项相关政策齐头并进，对处方外流提出了更明确的要求，让处方信息共享、医药分开的走向更加明晰[3]。

1.2 市场发展

近3年，处方药市场三大渠道(医院、零售药店、第三方终端)占比分别为77%、10%及13%[4]。因处方药销售必须依赖医生开具的处方及医嘱，与总体药品市场相比，处方药在院内销售占比更高。按照行业预估，未来5年内处方流出量约占总处方量的1/5，并呈现较快增长趋势；结合整体药品零售市场的增长规模，预计到2020年，处方外流市场规模接近8 000亿元[4]。

1.3 行业发展

随着处方院外流转的加速[5]，零售药店承接外流处方压力不断增加。我国互联网技术和应用快速发展，在日常消费中，网络已经成为公众获取信息和购买商品的重要渠道[6]。面对“医改”与“互联网+”结合的新形势，药品零售也呈现出新特色[7]。在部分省市已逐渐开展“互联网+处方流转”服务体系建设，如梧州市处方信息共享平台试点工作，厦门市启动“线上长处方续方”服务，淄博“处方流转”项目落地等。

2 处方外流的积极意义

2.1 破除以药养医，助力医药分开

为应对“大处方”“看病贵”等社会问题，让医院回归医疗与公益性本质，弱化处方“独占性”，实施处方外流成为一项重要方式。同时，医院受药品零加成政策推动，药房由利润中心向成本中心转化，药占比指标的考核评级要求公立医院必须严格控制高价药的院内处方，进而推动了处方外流[8]。许多药品厂商受“两票制”限制，开拓新的营销渠道，避开公立医院销售终端，也推动了处方外流的进程[9]。在取消药品加成背景下，处方外流不仅是政策推动下的产物，更是医院顺势的本能选择[6]。

2.2 满足慢性病患者长期用药的需求

随着人口老龄化进程的加快，居民的疾病谱已发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病已成为影响居民健康的主要疾病[10]。2017年初，《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》发布，首次提到“慢性病长期用药处方”概念。老年患者行动不便，慢性病患者长期服药以及取药交通成本、时间成本等都带来了额外的经济负担。处方药供需不平衡与现有医药供应体系难以满足实际诉求的现况，使网络渠道成为患者获取处方药的侧枝循环[11]。互联网与药品属性的结合，能够对患者用药加以追踪与管理，为患者提供数据管理与健康服务，提升用药服务的效率[12]，促进对慢性病患者健康管理工作的开展。

2.3 控制药品价格，回归患者用药选择权

网售处方药通过电商相互竞价等方式开展竞争，推动药品价格回归理性，将给长期使用自费药的患者带来直接利益[13]。同时，可以扩大经营范围，优化空间配置，压缩中间环节和减少经营费用，提高流通效率以及促进信息公开，更好地满足用药可获得性和提升公众费用可承受性[14]。此外，处方的知情权和自主选择权是消费者应享有的基本权利，患者应当了解医生处方中的药品使用情况，自主选择购药方式，保障正当权益[15]。

2.4 调动零售药店的积极性

药店是解决患者健康问题的服务站点，是慢性病服务的重要场所之一[16]。当下，政策对处方外流的主要引导方向是零售药店[17]。各项政策的出台与完善，对药店如何承接外流处方有了更加明晰的要求。这些利好政策使零售药店能更多地参与慢性病防治工作，使之越发贴近大众百姓[16]。由于政策的积极风向，处方药转战药店市场,也成为当下医药企业最为关注的焦点[18]。

3 实践及效果

3.1 互联网医院

“药品零加成”政策的实施，使药品成为医疗机构的医疗成本，门诊量处方量越大，医院成本越高。通过互联网复诊模式将缩减成本，使互联网医疗获得更快发展。近10年来，我国互联网医疗市场规模价值近百倍激增，复合增速高达89%，互联网医疗产业链已逐步成形[19]。利用各地的互联网医院平台对当地药店进行升级，弥补了药店医疗服务的短板，进而提高了顾客粘性，加速了处方外流，实现了药店商业模式的升级转型[20]，使零售药店能够平稳承接外流处方。

3.2 处方信息共享平台

广西梧州市率先启动处方信息共享平台建设，将全市20余家二级及以上医院与百余家药店共同接入平台，实现医院、社保个人账号、药店三方信息的互联互通和实时共享，患者凭借医院开具的处方可自主到药店购药[4]。目前，该平台日处方量达300张，已开出2万余张共享处方，占该院门诊处方的14%，处方取药率达90%[21]。

3.3 连锁药店

一些药品生产厂家已经意识到未来处方的流向，开始重视零售市场，尝试与零售企业有更进一步的合作[22]。各大医药连锁品牌药店从储备专业人员、开院边店、托管医院、重新规划处方药产品线、探讨工商合作模式等方面积极行动，如“益丰”“老百姓”等，通过强调专业服务能力提升，为处方外流做好准备。

4 面临问题

4.1 医院处方外流积极性低

目前，全国医院虽已取消药品加成，但由于公立医院经费除政府财政拨款外，大部分仍依靠药品收入。处方外流后，药品消费更有利于零售药店[9]，造成医院利益流失，故医院实施积极性低。如何建立科学的补偿机制，落实处方共享监管，仍面临众多问题亟待解决。

4.2 处方药品特殊性导致患者购药积极性不高

由于处方药具有一定副作用，需规范用药，这对药店的准入资格和用药安全性指导等方面都提出了较高要求。外流处方的规范性是患者愿意去药房购买处方药品的前提，也是医药协同配合治疗疾病的临床需求。只有外流处方药品与医院品规一致，且流转处方通过药师审核，才能真正实现共享。当前，药师数量短缺、能力不足、责任不明确等是迫切需要解决的问题之一[23]。

4.3 医保对接的不完善削弱了零售处方药的优势

现行医疗保障制度规定，只有在定点医疗机构或药店才能享受比例报销政策，否则只能全额自付[23]。能否使用医保支付，对患者的医疗行为产生较大影响[24]。目前，外流处方与医保对接尚未完善，缺少医保报销途径或报销手续复杂。网售处方药要想占据市场，与医保对接的问题将是重要且必须解决的问题。

4.4 诊疗过程安全性和责任认定复杂性亟待解决

现行《中华人民共和国药品管理法》尚未涉及网售处方药相关界定，相关部门在归责时如何平衡各部门的利益冲突，成为立法难题[25]。当患者获得处方在药店购药治疗时，一旦发生药品安全事故，责任的认定也将成为一个极其复杂的问题。