何小燕

【摘 要】目的：探讨医疗机构发展商业健康保险高端医疗的方法。方法：制定并落实商保患者就诊标准操作流程，建立专家团队提升医疗技术，基于国际医疗机构认证联合委员会标准提升医疗质量，提供多种体贴周到的优质医疗服务，加强外联和宣传，运用计划、执行、检查、处理的方法持续改进运营。结果：2017年比2016年就诊人次增长209%，总收入增长271%;商业保险医疗业务范围扩大;与商保公司的合作加强;商业保险客户满意度提高。结论：发展商业健康保险高端医疗应建立好流程规范，提升医疗技术、质量、服务，并加强营销和运营。

【关键词】商业健康保险;高端医疗;医院管理

Practice of Development of High-End Medical Care for Commercial Health Insurance in Our Hospital

Xiaoyan He （Special Medical Department， Beijing Jiangong Hospital， Beijing 100054）

Abstract： .explore measures that medical institutions can take to develop high-end medical care for commercial health insurance. Methods： Standard operating procedures for treating patients with commercial insurance were developed and implemented， an expert team was built to improve medical technology， the standards of Joint Commission International were applied to improve medical quality， a variety of thoughtful and high-class medical services were provided， liaison and publicity were enhanced， and the plan-do-check-act method was adopted to continuously improve operations. Results： In 2017， the number of visits increased by 209% compared with 2016， while the total income increased by 271%; the commercial insurance medical business expanded; the cooperation with commercial insurance companies strengthened， and commercial insurance customer satisfaction rose. Conclusion： To develop high-end medical care for commercial health insurance， medical institutions should establish procedures and specifications， improve medical technology， quality and services， and enhance marketing and operations.

Keywords： Commercial health insurance; high-end medical care;  hospital management

【中图分类号】R842【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）01-03--01

随着我国医疗卫生体制改革的深化，医疗服务市场的逐步开放，人民健康需求的日益增长，商业健康保险正蓬勃发展。2014年《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》和2016年《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》明确指出，支持商业健康保险加快发展，鼓励企业和居民通过参加商业健康保险，解决基本医保之外的健康需求。可以预见，在市场的推动和政策的引导下，商业保险医疗前景非常广阔[1-3]。医疗机构应抓住机遇，发展商业保险医疗，一方面可以解决广大商保患者的就诊需求，另一方面可以增加医疗机构的营业收入。但是，由于商业健康保险的特殊性和新颖性，如何有效发展商业保险医疗成为当前许多医疗机构开展商保医疗工作时面临的首要问题。

自2016年10月开始，北京市健宫医院经执行院长牵头，全院统一思想，充分利用全院资源，通过多项创新和改进，大力发展商业保险高端医疗，并最终取得了较大的进展。现报道如下。

1 方法

1.1 制定并落实商保患者就诊标准操作流程 为了方便商保患者的就诊和理赔，医疗机构一般均与保险公司签署直付协议，为患者提供直接理赔服务。医疗机构需为患者准备理赔单及所需文件，与保险公司处理理赔事宜。但是，由于直付协议和商业健康保险计划的复杂性，理赔过程繁琐，费时费力，而且承担着被保险公司拒付的风险。为了提高理赔效率，避免理赔问题，认真研究协议，充分考虑所有可能的拒付情形，并与保险公司多次交流协商，制定了商保患者就诊标准操作流程 （standard operating procedures，SOP）。一項任务的SOP规定了执行该任务的具体步骤，特别是规定了在执行过程中各种可能出现的情况下应采取的具体措施，规定了进入每个步骤的先决条件。

对全院人员进行商保高端医疗相关工作的培训，确保流程规范顺利实施。培训内容包括：商保患者就诊流程、医疗文书规范、理赔注意事项、外国患者就诊注意事项等等。通过培训，全院人员熟悉各种就诊流程及其他规范，严格按照流程处理各种情况，从而保证高效率、零差错。

1.2 建立专家团队

要发展商保高端医疗，首先要建立一支技术精湛、专业齐全的医生团队。通过协调，全院各科室所有高级职称专家均加入特需医疗部商保高端医疗专家团队。同时，引进三甲医院知名专家，加入商保高端医疗专家团队。所有专家由特需医疗部统一排班，每周固定时间在特需医疗部出诊商保门诊。突出健宫医院的学科特色和优势。经过多年来的人才建设和学科建设，健宫医院打造出多个特色学科，比如心胸血管外科、普外科、心内科、消化内科、呼吸肿瘤科、口腔科和中医科。这些技术优势极大地提升了商保高端医疗的技术品牌。另一方面商保高端医疗也拓宽了这些学科的患者群。

1.3 基于国际医疗机构认证联合委员会标准提升医疗质量

医疗质量和患者安全是医疗服务的基础。国际医疗机构认证联合委员会 （Joint Commission International，JCI） 标准是一套完整的医院管理标准体系，强调患者安全，持续改进医疗质量。健宫医院于2010年、2013年、2016年三次通过JCI评审。按照JCI标准，我院建立了以“委员会-主管部门-科室质量管理小组 ”为基础的三级质量管理框架，形成完善的质量管理体系。利用失误模式与效果分析 （Failure Mode and Effect Analysis，FMEA） 工具改进高风险流程，比如用药流程、检验标本采集流程等。获得JCI认证并严格按照JCI标准进行质量管理确保我院商保高端医疗的安全性，对于赢得保险公司和客户的信赖至关重要。

1.4 提供优质医疗服务

商保高端医疗不但必须具备高超的医疗技术，高标准的医疗质量，体贴周到的优质服务也十分重要。对于大部分商保高端患者来说，优质服务甚至是选择医院的首要考量。从商保高端患者的角度出发，研究患者的具体需求，探索出能够切实解决患者需求的新举措。

1.4.1 特需医疗部商保门诊延长工作时间，每天早7点到晚9点工作，节假日不休息，满足患者在正常工作时间外的就诊需求。

1.4.2 针对高端患者就诊全过程，提供各个方面的便利，包括陪诊、优先服务、免费早餐午餐、免费停车、等等。例如，全院检查科室（影像科、检验科等）为商保高端患者提供绿色通道，使商保高端患者优先检查，享受便捷。并且，提供检查报告微信通知服务，避免患者在医院漫长时间的等待。

1.4.3 针对高端患者院外的健康需求，提供24小时家庭医生式体贴私密的医疗咨询服务，持续跟踪患者健康状况。

1.5 加强外联和宣传

商业健康保险医疗与基本医保的一大不同之处在于对商业保险公司及商保公司客户的关系维护。所以，医疗机构除了努力提高自身医疗技术和服务水平外，还必须做好外联和宣传工作，提升自己的知名度，才能得到商保公司的合作，吸引商保患者的就诊。

1.5.1 医疗发展部专人进行商保公司对外联系关系维护。定期拜访商保公司，宣传推广我院特需医疗部的特色和优势，及时了解商保公司对特需医疗部的反馈和最新需求。

1.5.2 院领导、相关科室领导、专家拜访商保公司进行宣传推广，协商合作事宜，共同开发新型特色项目，比如我院与中间带的家庭医生项目协议。

1.5.3 举办高端医疗保险答谢年会。会议邀请与我院合作的保险公司领导。院领导向与会嘉宾们介绍华润医疗集团、北京市健宫医院的特色和知名专家。通过答谢年会，各家保险公司进一步了解我院，为今后加深合作打下了基础。

1.5.4 举办健康传播大使竞赛，选拔高质量的健康教育讲师，培养优秀的讲师团队。组织优秀讲师去商保公司对商保客户进行健康教育。

1.5.5 组织全院专家，到医院周边的居民社区和大型企事业单位进行义诊。

1.5.6 研究商保客户的健康需求，为商保客户提供专属的优惠活动，吸引客户就诊。例如，针对MSH商保客户的针灸康复科打包价，针对Cigna商保客户的痔疮手术优惠价。

1.5.7 充分利用多种渠道进行宣传，包括网站、微信、宣传彩页等等。为了便于外国患者阅读，完善并持续更新英文版网站。特别加强微信公众号宣传，定期发布微信文章。利用商保公司的网站和微信渠道进行宣传。

1.5.8.建立健宫医院商保高端客户微信群，定期发布信息和微信文章。同时商保客户可以在微信群里随时预约就诊，方便快捷。

1.6 月度运营总结分析

运用计划、执行、检查、处理 （plan-do-check-act，PDCA） 的方法，每月召开月度运营总结分析，循环改进商保高端医疗的运营。每月初的月度运营总结分析由主管院领导主持，相关科室领导、特需医疗部和医疗发展部外联人员均参加。对上月的数据进行分析，包括商保高端医疗总收入、就诊人次、客户来源，按照不同商保公司来源分类、不同疾病分类，量化各项指标，进行原因和对策分析，提出改进方案。

2 结果

2.1 商业保险医疗收入显著增长 2017年我院特需医疗部商保就诊共计232人次，总收入共计39.1万元。与2016年相比，就诊人次增长209%，总收入增长271%。图2分别按月比较了2016年和2017年商保就诊人次和总收入。

2.2 商业保险医疗业务范围扩大

1.新增能够接诊商保患者的科室六个：小儿推拿、针灸科、康复理療科、口腔科、心肺康复科、医疗美容科。

2.新增商保项目五个：小儿推拿、按摩理疗、心肺运动检查、心脏康复治疗、口腔诊疗。

3.小儿和外国商保客户业务取得较大发展。开展此项目之前，商保患者以成人为主，以中国人为主，现在有不少小儿商保患者和外国商保患者就诊。

2.3 与商保公司的合作加强

1.自2016年10月以来，新增签署直付协议的商保公司五家：中国太平、太保安联、华泰保险、泰康人寿、平安保险。

2.与中间带签署《家庭医生项目》协议，提供门诊常见病套餐服务。对于协议所覆盖的数十种门诊常见病，采用套餐诊疗模式，以标准化的流程进行诊疗，以统一的套餐价收费。

3.与华泰保险签署协议，为商保客户提供网络咨询和电话咨询服务。

4.与联合医务已谈成合作，等待签署正式书面合作协议。

2.4 商业保险客户满意度提高

商保客户对健宫医院特需医疗部的满意度得到了显著提高，客户的忠诚度和粘性也因此显著提高。不少患者首次就诊后与医生保持密切联系，经常主动咨询各种健康问题，将健宫医院特需医疗部作为就诊的第一选择。

3 讨论

医疗机构开展商业健康保险直接理赔服务，需要承担被保险公司拒付的风险。这是当前困扰许多医疗机构的问题。我院主要从制定流程、实施流程的角度避免拒付风险。何帆等[4]建议一方面在与保险公司谈判中约定标准操作要求，减少需要医院特殊配合的环节，以利于实际操作，降低出错概率，另一方面可以利用信息系统对商保信息进行管理，避免人为错误，而且医疗机构和保险公司之间的信息系统可以对接，互通信息，将理赔过程信息化。刘兵等[5]报道中日友好医院探索出一种托管模式，由和睦家医院提供商业健康保险信息平台，并与国际保险公司开通了理赔通道，实现了与多家保险公司的信息无缝对接。可见，简化流程，互联互通，信息化理赔是未来的发展大势。

为了扩大商业健康保险市场，吸引客户，医疗机构应根据自身的学科特色和优势，以及商保客户的需求，因地制宜，开发特色健康保险险种，重点发展具有优势且需求巨大的学科。我院通过与保险公司合作，推出了家庭医生项目，以及多项切合客户需求的优惠医疗项目，取得了很好的反响。刘兵等[5]介绍了中日友好医院与保险公司合作，推出了不同层次的商业健康保险产品，从专科专病发展、降低医疗风险两个角度探索商业保险的险种研发。如种植牙险、麻醉意外险、羊水栓塞险、远程医疗险等，获得了较好的市场推广。陈颖等[3]报道了某大型三级甲等综合性医院结合专业特色，与兄弟医院、保险公司合作开发心脏肿瘤特色体检项目，并且与保险公司合作开展空中转运医疗紧急救治绿色通道。这些均已成为医院的特色品牌。郭晶[6]也指出某大型三甲综合性医院国际医疗部应充分利用其在妇产科、健康体检及慢病管理等方面的优势，大力发展重点科室。比如，由健康体检向健康管理过渡，妇产科可以通过开设集怀孕、分娩、修复于一体的服务模式，延长服务链条。

综上所述，发展商业健康保险高端医疗是一项综合性工程。流程规范是制度保障，医疗技术、质量、服务是成功的三要素，营销和运营也是不可或缺的重要因素。我院通过上述多方面的举措，经过一年时间，使2017年商业保险医疗业务大幅增长，且2018年保持继续增长趋势。当然我们的商保工作也存在一些问题。目前理赔过程依然十分繁琐，已经难以满足日益增长的商保就诊的理赔需求，需要进一步简化理赔过程，探索信息化理赔新方法。

另外，还需要加强重点学科的专家团队建设，打造特色技术品牌，推出特色商业保险健康服务项目。

参考文献

周晓宁，王佩. 我院特需医疗与商业保险公司合作的优势和前景[J]. 中日友好醫院学报，2011，25（5）：310，315.

陆铭 ，冷明祥. 我国商业医疗保险发展探析[J]. 南京医科大学学报（社会科学版），2012，12（1）：47-52.

陈颖，魏永祥，刘海燕，等. 商业医疗保险在公立医院中的实践[J]. 中华医院管理杂志，2016，32（2）：102-104.

何帆，申思，方沅湘，等. 公立医院开展商业医疗保险直接理赔相关问题探讨[J]. 协和医学杂志，2014，5（2）：246-248.

刘兵，李宁，张知新. 从我院的实践看中外商业健康保险[J]. 中日友好医院学报，2016，30（4）：252-253.

郭晶. A医院国际医疗部发展战略研究[D]. 对外经济贸易大学，2016.