潘小萍 赵艳花

作者单位：322000 浙江省义乌市中心医院*通信作者

随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势，已给社会和经济发展带来了沉重负担［1］。而老年患者是糖尿病的主流人群［2］。老年糖尿病患者常合并多种疾病，多重用药现象普遍（“多重用药”，是指患者使用≥5 种药物的情况［3］。）许多老年患者甚至需要服用十多种药物。多重用药增加了老年人用药风险，忘服、漏服等问题直接影响了药物治疗作用的发挥。2003 年，Woodward MC 首次提出“处方精简”（“Deprescribing”），即对可能导致患者损害或患者不再获益的用药，减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程。其目标是减少用药负担和损害，同时维持或提高生活质量。近日，加拿大Barbara Farrell 教授等发表了一项降糖药处方精简指南为临床医生、药师和护士对糖尿病患者的处方精简提供了参考。现对3 例临床中典型的老年糖尿病患者处方精简情况进行分析，探讨临床药师在处方精简过程中参与点和药学监护点。现报道如下。

1 临床资料

病历资料1：患者女性，65 岁，身高158cm，体重68kg，BMI 27.24。8 年前诊断2 型糖尿病，给予阿卡波糖片、瑞格列奈片、二甲双胍片联合治疗，血糖控制情况不详。入院查空腹血糖19.3mmol/L。入院诊断：2 型糖尿病。

病历资料2：患者女性，67 岁，身高154cm，体重：48kg，BMI 20.25。糖尿病病史9 年，2 年前因血糖控制欠佳改服“阿卡波糖片+二甲双胍片+磷酸西格列汀片+格列美脲片”降糖，后患者不规律服用药物，不定期监测血糖，空腹血糖“10～12mmol/L”，最近出现视物模糊，近半年来视力明显下降，伴双下肢脚趾麻木，夜间较明显。肝功能异常，乙肝病毒DNA 定量1.12E+008IU/ml，传染科会诊后加用恩替卡韦片抗病毒治疗。入院诊断：肝功能异常、贫血待查、肝内脂质沉积、胆囊结石、2 型糖尿病、2 型糖尿病性周围神经病、双眼白内障、高血压、慢性乙型活动性肝炎。

病历资料3：患者男性，68 岁，71kg，糖尿病病史6 年，口服二甲双胍片和格列美脲片降糖，后又自行服用中成药降糖素丸和苦瓜胶囊降糖，自测空腹血糖“5～7mmol/L”。高血压病史11 年，服用盐酸贝那普利片（洛汀新）降压，因尿酸稍偏高，予碳酸氢钠碱化尿液，维生素D 缺乏，在服用骨化三醇胶丸。近1 年来患者自觉偶感头晕，经常干咳，视物模糊，伴右侧下肢麻木。入院诊断2 型糖尿病，糖尿病周围神经病变?高血压，冠心病。

2 处方精简过程及药学监护

病历资料1：2 型糖尿病患者在改变生活方式基础上，经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbA1c＞7%时，即可考虑启动胰岛素治疗［4］。考虑患者口服三种降糖药血糖仍较高，医生建议给予胰岛素治疗。患者开始不能接受胰岛素治疗，临床药师开展患者宣教，最后给予“门冬胰岛素30针早6u 晚6u”降糖。药师对患者进行针对性的胰岛素教育使其掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状及掌握自救措施。口袋里随身放糖，若发生手抖等情况，随时呼叫护士。使用胰岛素后患者血糖下降明显，出院时已停用全部的口服降糖药，血糖控制良好。

病历资料2：患者口服用药物种类多，且服药不规律。患者平时未能很好的控制血糖，导致出现周围神经病变和眼部视物模糊，需要服用羟苯磺酸钙胶囊。之前口服二甲双胍片降血糖治疗，但患者诉有慢性胃炎，且患者有贫血，在服用维生素B12 片，药师提醒二甲双胍可减少维生素B12 吸收。患者偏瘦不适合二甲双胍，遂停用。患者肝功能异常，宜少用口服药物，改用胰岛素。入院后先后停用二甲双胍片、格列美脲片、阿卡波糖片，改为混合重组人胰岛素（甘舒霖50R）联合一种口服降糖药磷酸西格列汀片。磷酸西格列汀片不受食物影响，可在1d 内任意时间服药，方便了患者。患者目前为转氨酶持续升高的活动性肝脏疾病期间，血脂为正常，阿托伐他汀片对于伴有活动性肝脏疾病或原因不明的肝脏转氨酶持续升高的患者应禁用。药师建议停用阿托伐他汀片，嘱咐患者清淡饮食。患者目前无糖尿病性视网膜病变。药师建议羟苯磺酸钙胶囊服用1～2 个月后可停用。用药医嘱单见表1。

表1 病历资料2患者用药医嘱单

病历资料3：患者自行服用中成药（降糖素丸+苦瓜胶囊）降糖，成分不明，老年人自行服用来源及成分不明中成药及保健品，发生低血糖的风险升高。药师指导患者不要轻信广告，不要跟风吃药，糖尿病用药应个体化。根据血糖情况，告知停用自备降糖药物，予二甲双胍片餐后即刻服用，监测血糖。

患者不明原因干咳一年多，医生给患者开具富马酸酮替芬分散片治疗。药师提醒医生，口服降糖药避免与酮替芬分散片合用。药师提醒干咳不排除盐酸贝那普利片引起的不良反应，建议更改降压药物。可选择氨氯地平阿托伐他汀钙片，停用瑞舒伐他汀钙片，减少药物服用种类。盐酸贝那普利片停用3d 后，患者若未再咳嗽，则停用富马酸酮替芬分散片。患者尿酸偏高，药师嘱咐患者少吃含嘌呤较多饮食，如动物内脏，海鲜，时令的菠菜、豌豆［5］。用药医嘱单见表2。

表2 病历资料3患者用药医嘱单

3 讨论

处方精简中的药学监护可作为临床药师参与临床工作切入点。临床药师可在处方精简中发挥较大的作用［3］，药师比临床医生更注重药物的相互作用和不良反应。临床药师在药学查房时对患者进行正确的用药指导，如告诉患者所用药物的作用，用药的方法，注意事项，增强患者用药依从性，同时关注患者服药后的不良反应和用药的效果。临床药师与患者良好的沟通和用药指导，可显著改善患者用药的依从性和血糖指标［6-8］，最大程度地发挥药物疗效。处方精简显著减少了患者用药负担和损害，同时提高了患者的生活质量。