潘行盈 赵炼 万春瑶 史丹宁 史科佳* 陈国锋

作者单位：315400 宁波大学医学院附属余姚市人民医院*通信作者

缺血性脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，是2013 年全球第二大致死病因［1］。吞咽障碍是缺血性脑卒中的常见症状。研究显示，伴有吞咽障碍的脑卒中损害了正常的咳嗽反射，有16%～33%的此类患者在急性期并发卒中相关性肺炎［2-3］。雾化吸入是临床上常用的促进排痰的治疗方法。多个研究显示，雾化吸入不仅能有效改善卒中相关性肺炎的症状，还可以预防卒中卧床患者肺炎的发生［4-5］。但是，吞咽障碍的脑卒中患者常自主排痰能力差，雾化吸入虽然稀释了痰液，却增加了痰液量。因此，在本资料中，作者将评价雾化吸入在缺血性脑卒伴吞咽障碍患者中的治疗作用。该研究结果可进一步丰富雾化吸入在临床上的应用价值，同时完善缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者的临床治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以余姚市人民医院急诊内科综合病区自2016 年7 月至2017 年12 月收住的缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者为观察对象。缺血性脑卒中诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南并经头颅CT 或MRI 扫描证实［6］。吞咽功能评估采用洼田饮水试验，由2 名专业医师均评估≥3 级为吞咽功能障碍。入组标准：年龄＞18 岁；发病时间＜3d；无昏迷，能配合完成饮水试验。排除标准：心肺肾等重要脏器功能不全；呼吸系统恶性肿瘤病史；哮喘、慢性咽喉炎或慢性支气管炎病史；意识障碍；不能配合检查；入院前即有肺部感染或发热；入院24h 内出院或死亡。

1.2 洼田饮水试验 让患者像平常一样喝下30ml 温水，观察饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。分为5 级：1 级，能顺利1 次5s 内咽下；2 级，能1 次咽下，但时间＞5s，或分2 次以上，无呛咳；3 级：能1 次咽下，但有呛咳；4 级：需2 次以上咽下，有呛咳；5 级：屡屡呛咳，全量咽下困难。

1.3 实验分组和方法 采用单中心、随机、单盲对照研究。入组患者根据随机数字表分为雾化组和对照组。在雾化组，由经过培训的护理人员进行氧气雾化治疗，氧气流量8L/min，雾化液为5ml 生理盐水，雾化时间为15min/次，雾化次数为3 次/d。对照组不予雾化治疗。其余治疗方案参照中国脑卒中早期康复治疗指南［7］。所有患者连续治疗1 周。

1.4 观测指标 记录两组患者卒中相关性肺炎发病数、气管插管例数、住院天数、14d 死亡率。卒中相关性肺炎的诊断是在住院过程中出现下列≥2 项临床症状和一项实验室检查结果：（1）发热（体温＞38℃）；（2）呼吸道脓性分泌物；（3）新出现低氧血症（PaO2＜70mmHg 或比患者基础PaO2降低10mmHg）；（4）细菌涂片或痰培养发现致病菌；（5）白细胞计数＞10.0×109/L；（6）胸部CT 或X 线发现肺部有新的渗出病变［8］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22统计软件。计量资料以（）表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料以n 及%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共有44 例患者入选本研究，其中男28 例，女16 例。研究过程中3 例患者自行出院（失访），实际参加研究的患者数为41 例，其中对照组20 例，雾化组21 例。两组患者的年龄、性别、既往主要病史、TOAST 分型、改良Barthel 指数均无明显差异（见表1）。

表1 一般情况

2.2 卒中相关性肺炎发生情况及临床预后 两组患者卒中相关性肺炎发病数无明显差异。在雾化组中，2 例患者出现卒中相关性肺炎伴呼吸衰竭，经气管插管建立人工气道，呼吸机辅助呼吸及重症监护治疗，其中1例在14d内死亡。因此，雾化组气管插管例数、住院天数、14d 死亡率均高于对照组，但未达到统计学差异（见表2）。

表2 卒中相关性肺炎发生情况及临床预后

3 讨论

本资料结果显示，雾化吸入并未减少缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者卒中相关性肺炎的发病数，并有可能增加此类患者气管插管例数、住院天数以及14d 死亡率。

伴有吞咽障碍的脑卒中常伴随有咳嗽反射减弱。这主要由于口咽与呼吸道在解剖上紧密相连；在神经支配上，吞咽和咳嗽反射的初级中枢都在脑干，迷走神经和舌咽神经的感觉分支在吞咽和咳嗽反射中都起关键作用［9］。Power 等［10］研究显示，口腔咽峡部感觉降低和喉抬升延迟均与误吸严重程度相关。

雾化吸入是临床上使用多年促进排痰的治疗方法。其原理是借助高速气流通过毛细孔并在管口产生负压，将湿化液撞击成直径＜5μm 的细微雾滴悬浮于气流中，有湿化气道、稀释痰液、减轻炎症、解除支气管痉挛等作用。李欣艳［4］研究也推荐在卧床卒中患者中采用雾化吸入来预防肺部感染。但作者发现在缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者中，雾化吸入并不能预防卒中相关性肺炎，却有可能加重肺部症状、增加住院天数和14d 死亡率。可能原因是此类患者咳嗽反射减弱，雾化吸入增加了痰液量，导致了痰液堵塞和肺部并发症的风险增加。因此，作者认为在缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者的治疗中不推荐雾化吸入。

本研究也存在一定的局限性，主要为样本量相对较少，因此得出的结论可能存在一定的差异，有待于进一步大样本研究。