程锋 孙飞 陈娴

儿童性早熟是最常见的小儿内分泌疾病，性早熟（precocious puberty，PP）指的是男童于9 周岁前，女童于8 周岁前出现第二性征［1］，或是女童在10 周岁前出现月经现象。中枢性性早熟是指下丘脑-垂体-性腺轴提前启动而导致的性早熟，是儿科常见的内分泌疾病。有调查表明，近年来儿童中枢性性早熟发生率显著增加，世界范围内性早熟发生率为5.66 例/（百万人·年）［2］，其中以女童中枢性性早熟发生率更高。随着人们物质生活水平的提高，性早熟的发病率呈逐年提高趋势［3］，我国城市儿童中枢性性早熟现状调查分析表明［4］，当前我国城市儿童早熟的发病率为4%～7%，高于农村儿童2～5 个百分点，提示我国儿童性早熟呈现增加趋势，接近发达国家水平。尤其是女孩显著高于男孩，使得性早熟已成为当前最常见的一种儿童内分泌疾病。因此，采取科学合理的预防或治疗措施，并控制女童性早熟疾病成为当前医学界亟待解决的重大问题之一。现将近年来本院确诊的187 例中枢性性早熟（CPP）儿童进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月至2017 年10 月期间在本院生长发育门诊、儿童保健门诊及住院部收治的187 例中女性CPP 儿童和门诊体检及周边小学的调查收集200 例正常女童为观察对象，将前者设为CPP组，后者设为正常组。正常组年龄4～10 岁、平均年龄（8.42±2.51）岁。CPP 组年龄4～10 岁、平均年龄（8.48±2.63）岁。两组儿童年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：CPP 组女童入选标准：（1）所有患儿均满足《中枢性性早熟诊断与治疗共识（2015）》的CPP 诊断标准［1］，具体包括：①女童8 岁前发生性发育征象，以Tanner B2 期为标准；②年平均生长速率大于正常儿童；③骨龄大于实际年龄1 岁及以上；④盆腔B 超显示子宫、卵巢容积增大，且可见多个直径＞4mm 的卵泡；⑤血清促性腺激素及性激素达到青春期的水平；⑥垂体MRI 未发现器质性病变。（2）所有患儿均为初诊且未使用任何药物。正常对照组女童入选标准：（1）所有观察对象均性别、年龄成组匹配原则选取同一时间、同一家医院正常体检的儿童。（2）不符合CPP 的诊断标准。（3）不存在各种慢性病、其他生长发育异常疾病等明确诊断的疾病。排除标准：CPP 组女童排除标准：（1）存在器质性疾病所致CPP，如先天性甲状腺功能减退、中枢神经系统器质性病变及颅内疾病后等。（2）外周性性早熟。（3）部分性性早熟。正常对照组女童排除标准：（1）存在各种慢性病、其他生长发育异常疾病。（2）长时间服用某些药物。

1.2 调查方法 （1）体格测量：体格测定包括身高、体重、身体质量指数（BMI）的测定。（2）骨龄评定：所有女童均摄取左手腕正位X 射线照片，骨龄评定参照G-P 图谱法。（3）盆腔B 超检查：盆腔B 超检查女童的子宫、卵巢容积及卵泡，由医院B 超检查室专业医师负责完成。（4）问卷调查：利用自制《女性儿童中枢性性早熟调查问卷》（附录）对所有女性儿童进行调查，主要包括女性儿童的体重、出生状况、饮食习惯、生活方式、家族遗传状况、运动、每晚睡觉时间、使用成人洗漱护肤品、家庭经济情况及其母亲孕期状况、文化程度、出生体重及月经初潮年龄等信息。由经过培训的小儿内分泌医生作为调查员进行调查与统计。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验，多分析因素则采用Logistic 回归方程分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组女童生理指标比较 CPP 组与正常组的身高、体重、骨龄、卵巢容积、子宫容积比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组女童生理指标比较（）

表1 两组女童生理指标比较（）

组别 例数 身高（cm） 体重（kg） 骨龄（岁） 卵巢容积（ml） 子宫容积（ml）CPP组 187 146.3±7.1 17.8±3.7 9.73±1.85 2.53±0.35 5.41±1.38正常组 200 131.8±6.3 16.5±2.5 8.47±1.97 1.76±0.29 3.24±0.79 t值 10.476 6.324 5.792 3.714 8.433 P值 0.000 0.019 0.024 0.040 0.002

2.2 女童CPP 影响因素的单因素分析 CPP 组与正常组女童的年龄、BMI 指数、有无开灯睡觉、是否服用营养品、饮食习惯、家庭年收入、母亲文化程度、母亲初潮年龄等因素比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。出生时体重、出生时身高、胎龄、胎次、产次、母亲生育年龄、母亲孕前体重、母亲出生体重等因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 女童CPP影响因素的单因素分析（）

表2 女童CPP影响因素的单因素分析（）

因素 CPP组（n=187）正常组（n=200） t或χ2值 P值出生时体重（kg） 3.25±0.47 3.29±0.52 0.179 ＞0.05出生身高（cm） 50.25±2.36 50.43±2.58 0.384 ＞0.05胎龄（周） 38.64±2.07 38.89±1.96 0.396 ＞0.05胎次（次） 1.46±0.76 1.39±0.68 0.505 ＞0.05产次（次） 1.17±0.32 1.21±0.41 0.243 ＞0.05年龄（岁） 7.96±0.81 7.18±0.77 5.894 ＜0.05 BMI［n（%）］16～18.5 37（19.8） 145（72.5）10.735 ＜0.05 18.5～24.5 105（56.1） 47（23.5）＞24.5 45（24.1） 8（4.0）开灯睡觉［n（%）］ 有 27（14.4） 6（3.0） 16.211 ＜0.05无160（85.6） 194（97.0）睡觉时间［n（%）］ 20～22点 115（61.5） 121（60.5） 0.182 ＞0.05 22点以后 72（38.5） 79（39.5）服用营养品［n（%）］从不 64（34） 142（71.0）偶尔 57（30） 35（17.5） 55.196 ＜0.05经常 66（36） 23（11.5）饮食习惯［n（%）］基本素食 3（1.6） 9（4.5）40.482 ＜0.05偏爱素食 32（17.1） 30（15.0）荤素均衡 51（27.3） 112（56.0）偏爱荤菜 62（33.2） 35（17.5）基本荤菜 39（20.8） 18（9.0）使用成人洗漱护肤品［n（%）］经常 28（15.0） 26（13.0）0.192 ＞0.05偶尔 60（32.1） 69（34.5）基本不 99（52.9） 105（52.5）家庭年收入［n（%）］＜3万元 20（10.7） 54（27.0） 20.467 ＜0.05 3～10万元 88（47.1） 93（46.5）＞10万元 79（42.2） 53（26.5）母亲文化程度［n（%）］初中及以下 40（21.4） 50（25.0） 6.507 ＜0.05高中 66（35.3） 47（23.5）高中以上 81（43.3） 103（51.5）父亲文化程度［n（%）］初中及以下 28（15.0） 33（16.5） 0.885 ＞0.05高中 84（44.9） 91（45.5）高中以上 75（40.1） 76（38.0）运动［n（%）］经常 79（42.2） 90（45.0） 0.963 ＞0.05偶尔 74（39.6） 81（40.5）基本不 24（15.2） 27（14.5）母亲初潮年龄（岁） 12.28±1.34 13.69±1.64 8.879 ＜0.05母亲生育年龄（岁） 25.79±3.98 25.81±3.05 0.054 ＞0.05母亲孕前体重（kg） 60.19±5.73 61.05±6.12 0.578 ＞0.05母亲出生体重（kg） 3.02±0.41 3.06±0.56 0.201 ＞0.05

2.3 女童CPP 影响因素的多因素Logistic 回归分析 女童CPP 多因素logistic 回归分析结果显示，母亲初潮年龄、服用营养品、母亲学历、饮食习惯、BMI指数是嘉兴地区女童CPP 的独立影响因素。

3 讨论

性早熟指儿童的性发育年龄明显早于儿童的正常阈值，且其年龄呈现出低龄化的趋势，已经成为影响儿童正常发育的重要问题之一。近些年来，随着人民群众生活水平不断提高，环境污染日趋严重，食品中滥用添加剂，使得儿童CPP 发病率也逐年增多，且表现为其中女童高于男童。一般来说，CPP 常造成儿童骨骺发生提前闭合，导致身材发育过小，为他们将来的学习、工作和生活带来一系列的影响。

本资料中母亲方面与性早熟发病有意义的主要是母亲的初潮年龄和母亲的学历。作者发现母亲初潮年龄与女童CPP 表现为负相关关系，初潮年龄大的女童发生CPP 的风险性是初潮年龄小的女童的0.419倍。母亲学历也是影响因子之一，且与女童CPP 表现为正相关性。其原因可能是母亲文化水平越高，经济实力更好，营养补充更为充分。Towne 等［4］通过家族研究数据也表明，女性月经初潮年龄的遗传度高达（0.49±0.13），95%可信区间为0.24～0.73，提示发达国家女性月经初潮年龄遗传因素占50%左右。冯冰等［5］研究提示乳房开始发育时间与母亲初潮年龄、身高均表现为呈正相关关系，且差异显著（P＜0.05）。杨挺等［6］研究提示CPP 儿童母亲初潮年龄显著小于正常同龄儿童，差异有统计学意义（P＜0.05）。杨明喆［7］对成都市儿童青少年的性发育现状进行了调查研究，结果表明与月经初潮组女孩比较，未月经初潮组女孩的母亲文化水平更低。因此，接诊性早熟患儿时应注意询问母亲的初潮年龄以及学历，对诊断可以起到协助的作用。

本资料结果表明，饮食习惯和服用营养品是嘉兴市女童CPP 的影响因子之一，且与女童CPP 表现为正相关关系。高能量饮食可能导致儿童发生CPP，其原因可能是肉类蛋白质含量高，其本身就有促发育的作用，但儿童自身代谢功能还没有建立成熟，若长时间摄入雌激素过高的生禽、水产等食物，就可能造成外源性激素在体内积聚，最终产生CPP 现象。因此，加强饮食和生活习惯的指导是生长发育科医生的一项重要而艰巨的任务。另外，本资料发现BMI 指数与CPP表现为正相关性。研究显示，肥胖儿童食欲、食量、进食速度均显著高于正常同龄儿童［8］，提示高食量与高BMI 指数、肥胖具有一定的相关性。可能是与肥胖儿童具有过多脂肪从而造成雌性激素水平增加引起乳房发育具有一定相关性。而腹型肥胖与性早熟可能存在更紧密的联系，因此在日后工作中可进一步统计相关数据。对于既有性早熟又有肥胖的孩子，需注意不能单纯治疗性早熟，需同时关注他们的体重，及时指导他们的饮食和运动。在宣教上也应加强超重及肥胖的相关预防知识介绍。

CPP 的病因机制较为复杂，对多个影响因素开展合理的干预能够有效减少CPP 的发生率。所以，尽快构建基层干预体系，形成以社区生育文化中心、街道计划生育中心、区计划生育中心为联动的儿童健康发育综合防治体系非常重要。能够及时为女童提供饮食指导、运动指导及健康指导，使其早日形成健康饮食理念，此外经常进行保健检查也是预防CPP 发生的一个有效手段。