郭美金 周颖 王慧旭

深部浸润性子宫内膜异位症作为子宫内膜异位症特殊类型，多发生于输尿管、膀胱、肠道等部位，浸润深度越深，疼痛程度越严重，甚至可导致患者不孕，严重降低生活质量［1-2］。目前临床根据侵犯部位将深部浸润性子宫内膜异位症分为单纯型、穹窿型和直肠型，通过有效诊断并分型可采取针对性治疗措施以提高治疗效果［3］。由于临床无明显症状，易造成漏诊或误诊，故作者对深部浸润性子宫内膜异位症患者应用阴道超声联合直肠超声的临床资料进行回顾性分析，以观察其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年1 月至2018 年3月本院收治的84 例经手术病理诊断为深部浸润性子宫内膜异位症患者，纳入标准：（1）所有患者经病理诊断确诊为深部浸润性子宫内膜异位症；（2）患者存在不同程度的痛经、持续下腹痛、排便疼痛、性交痛等临床症状；（3）经本院伦理委员会批准，患者知晓研究并签订知情同意书。所有患者年龄24～47 岁，平均（37.28±4.93）岁。45 例有人工流产史，27 例有剖宫产史，64 例有妊娠分娩史；病程6 个月～7 年，平均（3.62±0.51）年；血CA125 水平26～38kU/L，平均（31.73±2.74）kU/L；手术病理显示单纯型30 例、穹窿型21 例、直肠型33 例；异位病灶分布：骶骨韧带39 例，阴道壁43 例、阴道直肠隔51 例、直肠43 例；术前分别进行阴道超声与直肠超声检查，其中单一应用阴道超声为对照组，阴道超声联合直肠超声为观察组。

1.2 方法 （1）经阴道超声：应用Philips IU22、GE E9 经阴道超声，患者在检查前排尿排便，取膀胱截石位，设置探头频率为5～9MHz，检查人员将套上安全套的阴道探头缓慢放置于子宫内部，对后穹窿、宫骶韧带以及阴道等部位进行检查，记录子宫大小、卵巢异样团块大小、囊内回声等，观察是否有阳性病灶、病灶位置、大小以及周围组织之间关系。（2）经直肠超声：应用Philips IU22、GE E9 超声诊断仪经直肠超声，首先对患者进行灌肠，取右侧卧位，双下肢弯曲，设置探头频率为5～7.5MH，探头经安全套防护后，沿直肠方向缓慢放入，紧贴直肠壁，检查直肠以及周边组织，并记录是否存在阳性病灶、浸润深度以及与周围组织之间关系。所有患者均由同一位医师进行诊断，并在有意义的断面进行彩色多普勒以及能量多普勒测定。

1.3 观察指标 （1）对比两组诊断深部浸润性子宫内膜异位症不同类型检出率，包括单纯型、穹窿型和直肠型。（2）对比两组诊断结果与病理诊断结果。（3）观察经阴道超声与直肠超声典型声像图。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组三种类型检出率比较 对照组检查84 例患者检出阳性者69 例，其中单纯型27 例、穹窿型14 例、直肠型28 例，漏诊15 例，漏诊率为17.86%；观察组检查84 例患者检出阳性者80 例，其中单纯型29 例、穹窿型20 例、直肠型31 例，漏诊4 例，漏诊率为4.76%。观察组检出阳性率为95.24%（80/84）显著高于对照组82.14%（69/84），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组诊断结果与病理诊断结果比较 观察组骶骨韧带、阴道壁、阴道直肠隔以及直肠诊断准确性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组诊断结果与病理诊断结果比较［n（%）］

2.3 经直肠超声与阴道超声声像图表现 应用直肠超声，显示深部浸润性子宫内膜异位症病灶位于膀胱后壁，呈结节状低回声，形态欠规则，其基底部突破浆膜层，与子宫前壁分界不清，经彩色多普勒显示结节内可见少量血流信号（见图1）。同一患者应用阴道超声，显示深部浸润性子宫内膜异位症病灶位于膀胱后壁，呈结节状低回声，形态欠规则，结节未累及膀胱黏膜层，紧贴子宫前壁，分界不清，内似可见小的囊性暗区，彩色多普勒显示结节内可见少量血流信号，RI：0.68，见图2。

3 讨论

图1 经直肠超声显示膀胱后壁见低回声结节，其基底部突破浆膜层与子宫前壁分界不清

图2 经阴道超声显示膀胱后壁见低回声结节，形态欠规则，紧贴子宫前壁

深部浸润性子宫内膜异位症的病理组织形态具有差异性，常见的病灶表现为圆锥型，基底部指向腹膜表面，尖端指向腹膜下方，一般不会发生侵入性，还有的因异位灶与肠管、膀胱等组织相邻，易导致肠道牵拉性病灶发生，但浸润入肠道壁较少，另一类球型结节完全隐藏在腹膜当中，浸润较深，症状也最为严重，漏诊、误诊发生概率较大［4］。目前治疗深部浸润性子宫内膜异位症主要是通过外科手术切除，可改善患者临床症状，促使患者生育，对于术后多发、手术切除困难患者可应用孕激素、雄激素延伸物等药物治疗，但一般不能完全治愈，基于此，对深部浸润性子宫内膜异位症进行早期有效诊断成为当前重要的问题，可及时发现并治疗，改善预后效果［5］。

为选择适当治疗方案，应积极开展妇科检查以确定病灶分布，提高患者生活质量，当前诊断深部浸润性子宫内膜异位症可以通过对患者痛经、性交痛、慢性盆腔痛等临床症状进行观察，在后穹窿或者子宫后方部位有触痛性结节，可作初步拟诊，但为避免漏诊或误诊的发生，仍需结合诊断仪器综合判断［6］。临床通过腹腔镜对深部浸润性子宫内膜异位症进行诊断且为诊断金标准，但是该诊断方式费用较高、重复性差、创伤大，并且对病变范围以及浸润深度无法明确判断，存在一定的局限性。此外，临床可以采用MRI 进行诊断，虽可清晰显示病灶位置以及与周边组织之间的关系，但诊断费用较高，一般患者难以承担高昂诊断费用，需选择有效诊断方式作为常规检查方式。同时，临床还可通过血清CAl25 测定进行诊断，但是对于其是否存在特异性价值，尚未明确证明。随着超声技术的不断发展，临床应用经阴道超声以及直肠超声越来越广泛，其中经阴道超声经济安全，且对患者无创伤性损害，成为诊断妇科疾病首选方式，多用于子宫腺肌病、子宫内膜异位囊肿等疾病诊断，但是经阴道超声无法诊断深部浸润异位灶，因此需联合其他诊断方法共同诊断［7］。经直肠超声可以使探头与直肠壁直接接触，图像质量更高，扩大诊断范围，可以较好显示病灶，还可以探查肠壁的浸润深度。临床将经阴道超声与直肠超声共同诊断，可以更好观察浸润的内膜异位组织，多呈低回声，边界不清、形状不规则，彩色多普勒以及能量多普勒测定多无明显血流信号，具有较为典型的图像特征，进而可提高临床诊断价值，便于选择合理的治疗方案以及手术形式，控制病情发展。

本资料根据侵犯部位对不同类型深部浸润性子宫内膜异位症进行诊断，单纯型深部浸润性子宫内膜异位症未累及穹窿或直肠，穹窿型深部浸润性子宫内膜异位症累及阴道后穹窿，直肠型深部浸润性子宫内膜异位症累及直肠肌层，部分受累穹窿。结果显示观察组检出阳性率显著高于对照组，提示经阴道超声联合直肠超声检查阳性率较高，可以对深部浸润性子宫内膜异位症的存在以及浸润范围提供可靠参考依据，指导术中彻底清除病灶。因深部浸润性子宫内膜异位症主要位于骶骨韧带、阴道直肠隔、阴道壁等部位，本资料另对异位病灶位置进一步观察，结果显示观察组骶骨韧带、阴道壁、阴道直肠隔以及直肠诊断准确性显著高于对照组，进一步证明经阴道超声联合直肠超声可准确发现深部浸润性子宫内膜异位症病灶，从而有效降低漏诊、误诊发生率，提高诊断效率。

本资料所选用样本例数较少，可能存在诊断误差，后期研究中在扩大样本例数的基础上，联合MRI、二维超声、三维超声共同诊断，以选取最佳诊断方式，提高诊断效果。