俞丹青 毛帮汛 李俊 俞颂平

甲 状 腺 相 关 性 眼 病（Thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是眼眶组织的自身免疫性炎症，是最常见的成人眼眶疾病［1］，常双眼发病。发病时常伴有各种炎症性细胞浸润，引起眼外肌肿胀，甚至纤维化增粗，同时伴有眼眶内容物增多，最终引起眶压升高，压迫视神经，造成视力下降［2］。TAO 患者早期的视神经损害较轻，发病隐匿，既往门诊随访时常进行最佳矫正视力、视野、对比敏感度、色觉检查，视觉诱发电位等检查难以早期发现。频域光学相干断层扫描是一种评估黄斑区视网膜厚度和视乳头周围视网膜神经纤维层厚度的非侵入性的快速检测方法，具有可靠性、重复性及客观性。随访观察TAO 患者和健康者的视乳头周围神经纤维厚度及黄斑区视网膜厚度的差异，为早期随访、诊断和治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月至2018 年1 月在本院诊断为甲状腺相关性眼病患者63 例（126 眼），所有患者均符合Bartley 诊断标准［3］，与之性别、年龄相匹配的健康者36 例（72 眼）。排除标准：患有高度近视（＞-6.0D）、远视（＞+5.0D），视神经疾患，玻璃体视网膜疾患，老年性及代谢性疾病，青光眼等会影响OCT 结果分析的眼病，既往眼科手术病史、眼外伤病史等。TAO 组患者63 例（126 眼），其中男21 例，女42 例；年龄18～60 岁，平均（40.81±10.83）岁。健康组36 例（72 眼），男11 例，女25 例；年龄20～62 岁，平均（38.29±9.75）岁。两组年龄、性别构成比差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 （1）一般检查：收集分析所有患者临床资料，包括视力及最佳矫正视力、视野、裂隙灯、眼球突出度、Goldmann 眼压、色觉检查等。（2）根据炎症的典型症状和体征的CAS 评分，分为7 项，每项1 分：结膜充血，结膜水肿，泪阜肿胀，眼睑水肿，自发性球后疼痛，眼球运动时疼痛。（3）光学相干断层扫描仪（OCT）检查：利用德国海德堡频域光学相干断层扫描仪，选用青光眼（Glaucoma）模式下的视乳头周围视神经纤维和后极部视网膜（P.POLE）进行检查。RNFL 扫描依据视乳头为中心，直径为3.4mm的环形扫描，可以获得平均cpRNFL、鼻侧、鼻上、鼻下、颞侧、颞上及颞下的神经纤维层厚度（见图1）。P.POLE扫描是平行于黄斑视盘轴线的线性扫描，利用仪器自带的分析软件获得黄斑各层厚度地形图。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（）表示，两组间Goldmann 压平式眼压计结果采用重复测量设计资料的方差分析，眼球突出度、OCT 各组间参数进行独立样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼球突出度及眼压 眼球突出度：TAO 组（19.1±3.0）mm，健康组（15.2±1.2）mm，TAO 组眼球突出度较大，差异有统计学意义（P=0.01）。24h 眼压：两组患者24h Goldmann 眼压平均值及波动值（见表1），时间*分组的P=0.213＞0.05，表示两组间的眼压不存在统计学意义，不因时间因素的作用而改变。

表1 两组患者的24h Goldmann眼压比较分析［mmHg，（）］

表1 两组患者的24h Goldmann眼压比较分析［mmHg，（）］

时间 TAO组 健康组 P值05：00 22.1±7.9 21.5±8.3 0.013 07：00 22.0±8.6 19.0±6.7 0.000 10：00 19.4±6.4 17.8±6.1 0.004 14：00 19.8±7.0 18.5±7.0 0.002 18：00 21.0±7.3 17.5±6.2 0.000 22：00 19.8±7.8 19.7±7.0 0.001波动值 7.53±0.73 6.88±0.79 0.015

2.2 两组间cpRNFL 厚度的比较 见表2。

表2 两组间视乳头周围神经纤维厚度的比较（）

表2 两组间视乳头周围神经纤维厚度的比较（）

项目 TAO组 健康组 P值平均RNFL（μm） 99.3±19.3 102.9±16.9 0.075鼻侧RNFL（μm） 89.6±16.4 92.6±16.3 0.068下方RNFL（μm） 120.8±16.8 126.9±19.3 0.034上方RNFL（μm） 124.3±18.3 126.8±16.4 0.083颞侧RNFL（μm） 69.7±13.7 72.9±15.6 0.073视盘面积（mm2） 2.61±0.51 2.32±0.31 0.000视杯面积（mm2） 1.91±0.49 1.82±0.35 0.089 C/D值 0.28±0.12 0.21±0.11 0.021

2.3 两组间mRNFL 厚度的比较 见表3。

表3 两组黄斑区视网膜厚度的比较［μm，（）］

表3 两组黄斑区视网膜厚度的比较［μm，（）］

项目 TAO组 健康组 P值黄斑区平均厚度 239.1±29.3 246.9±29.9 0.000黄斑区中央厚度 191.1±23.4 203.1±29.3 0.004鼻侧RNFL 261.4±15.4 265.6±16.3 0.002下方RNFL 249.8±11.8 254.9±10.3 0.003上方RNFL 255.3±14.3 260.8±14.4 0.003颞侧RNFL 241.1±12.7 249.9±25.6 0.001

2.4 根据眼别分组，两组患者左、右眼的Goldmann眼压、眼球突出度、视乳头神经纤维层厚度的比较 见表4、5。

表4 TAO组根据眼别分组各参数的比较（）

表4 TAO组根据眼别分组各参数的比较（）

项目 右眼 左眼 P值鼻侧RNFL（μm） 91.1±15.4 89.6±15.3 0.068下方RNFL（μm） 121.8±16.6 119.4±17.3 0.024上方RNFL（μm） 124.6±17.3 124.1±16.8 0.084颞侧RNFL（μm） 70.7±14.4 68.9±14.6 0.035眼球突出度（mm） 18.9±2.3 19.0±2.9 0.184眼压（mmHg） 19.1±7.4 19.8±8.3 0.204

表5 健康组根据眼别分组各参数的比较（）

表5 健康组根据眼别分组各参数的比较（）

项目 右眼 左眼 P值鼻侧RNFL（μm） 93.1±15.4 92.8±15.7 0.088下方RNFL（μm） 126.5±15.6 123.3±16.3 0.035上方RNFL（μm） 126.3±17.3 125.9±17.4 0.076颞侧RNFL（μm） 73.2±14.4 72.9±14.6 0.085眼球突出度（mm） 15.1±1.3 15.2±1.5 0.163眼压（mmHg） 16.4±5.4 16.8±5.3 0.184

3 讨论

TAO 患者治疗方案的选择及评估预后的关键之一是评估疾病的活动性。患者常经历炎症活动期和非活动期，目前临床上常用临床活动评分（CAS）系统用于评价疾病活动度［4］。纳入本资料的TAO 患者的CAS评分平均（2.1±1.2）分，大部分处于甲状腺相关性眼病发病早期阶段，其结果对于早期随访治疗具有很好的指导意义。

海德堡频域OCT 是一种无创、非接触式、高分辨率的生物组织结构显像仪器，其不仅能够精确测量视乳头周围神经纤维厚度，还可以测量后极部黄斑区神经纤维层厚度。本资料发现TAO 组患者下方视盘周围神经纤维层厚度变薄，黄斑区神经纤维层厚度四个象限及中央区都下降，差异有统计学意义。Detorakis E等［5］发现早期的青光眼患者视乳头周围神经纤维厚度未发生改变之前黄斑区视网膜厚度已发生变薄。本研究发现早期TAO 患者已出现眼压升高，杯盘比变大，视乳头周围神经纤维层厚度发生改变时已发生黄斑区神经纤维层厚度的改变，因此一旦确诊TAO，随访应该常规行黄斑区及视乳头OCT 的检查，同时注意眼压的控制性治疗，能延缓甲状腺相关性眼病视神经病变的病程。

作者将受试者根据眼别分组发现TAO 组患者左眼下方及颞侧RNFL 厚度较右眼变薄，健康组患者左眼下方RNFL 厚度变薄，差异有统计学意义。但是双眼的眼压及眼球突出度的差异无统计学意义，表明除了眼压和眼球突出度会导致视神经的损害，还有其他因素导致视乳头周围神经纤维厚度的损害，而且双眼程度不一致。

监测甲状腺相关性眼病患者视神经纤维的变化有助于早期发现甲状腺相关性眼病视神经病变，先进的频域OCT 不仅可以监测视乳头周围神经纤维层厚度，而且可以发现早期黄斑区神经纤维层厚度的改变，同时注意患者眼压、眼球突出度、甲状腺激素水平的变化，为甲状腺相关性眼病的治疗提供更多客观的参考依据。