邵佳 蒋康 陈可安 谢玺 于志坚 邓刚

过去十几年间，泌尿内镜技术对于疾病的筛查及治疗有了较大的进步与发展，但上尿路尿路上皮癌患者的生存率并无显著改善［1］。近50%高级别浸润性患者5 年内死亡，目前有学者提倡采用新辅助化疗［2］，以调高预后。根治性肾输尿管切除术前进行新辅助化疗，起初是基于膀胱内侵袭性上尿路尿路上皮癌的相关研究［3］，有研究报道晚期膀胱尿路上皮癌根治手术前给予新辅助化疗，能够显著降低患者的病理分期［4］。本研究旨在探究对于浸润性上尿路尿路上皮癌患者采用新辅助化疗方式对于相关治疗、病理和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011 年1 月至2018 年12 月期间至本院就诊住院的上尿路尿路上皮癌患者，经输尿管软镜术行术前病理组织活检，据病理和影像学明确诊断为“浸润性高级别上尿路尿路上皮癌”的患者为观察对象，所有观察对象均经胸、CTU 及骨盆CT 对肿瘤进行评估，无明显远处转移。总计纳入120 例患者，根据患者的治疗方案，按照入院顺序随机分组，观察组患者在根治性肾输尿管切除术前行新辅助化疗，对照组患者仅行手术治疗，年龄29～85 岁，两组间一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组一般资料比较［n（%）］

1.2 基本研究设计 观察组由术前影像评估T2-T3 分期，组织活检证实为浸润性高级别上尿路尿路上皮癌患者组成，经新辅助化疗及后续根治性手术治疗方案，新辅助化疗方案为GC（吉西他滨和顺铂）和MVAC（甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素、顺铂），治疗1～3 周期，新辅助化疗队列内患者根治性手术前无内镜下病灶治疗既往史。对照组由术前影像评估T2～T3 分期，组织活检证实为浸润性高级别上尿路尿路上皮癌患者组成，患者仅接受根治性手术治疗。两组均在术后按照2014版泌尿外科诊疗指南行规范膀胱灌注化疗方案。

1.3 变量采集 包括化疗时间和方案，活检病理观察，肿瘤病理分期统计，术中淋巴结的清扫以及肿瘤的特点等，术后患者的生存率等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（）表示，计数资料以n 或%表示，组间临床与病理变量比较采用方差分析及Fisher 精确检验，连续性变量采用t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗与手术 观察组患者新辅助化疗平均时间为（47.5±8.6）d，系统治疗结束后接受根治性手术治疗35～62d，平均（42.8±6.2）d。对照组患者入院后择期手术治疗。观察组大部分患者（55.0%%）方案中联合吉西他滨与顺铂；40.0%患者接受甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素与顺铂治疗；5%患者仅接受吉西他滨，吉西他滨联合多西他赛，吉西他滨联合顺铂与贝伐单抗；平均化疗次数为（4.2±1.5）次。

2.2 两组患者的肿瘤病理特征分布 见表2。

表2 两组患者的肿瘤病理特征分布［n（%）］

2.3 生存率分析 受观察时间限制，仅对两组患者治疗后1 年左右时间段内生存率进行比较分析，结果显示观察组与对照组患者治疗1 年后的生存率间无显著性差异（79.58% vs 73.23%，χ2=17.450，P=0.422）。

3 讨论

国内研究显示，浸润性上尿路尿路上皮癌是预后最差的尿路上皮癌类型之一，pT2/pT3 患者5 年疾病特异性生存率＜50%，pT4 患者则＜10%［5］。采用新辅助化疗可降低肿瘤的病理分期和清除传统分期系统可能遗漏的微转移病灶。本资料中观察组≥pT 2 期的患病率降低差异明显，≥pT 3 期的患病率降低，但差异无统计学意义（P=0.38），同时本资料接受新辅助化疗患者中完全缓解率为9.6%，虽然病理分级降低可能是接受新辅助化疗患者生存预后改善的合理替代指标，但目前仍不明确，同时患者的随访时间较短，因此术后1 年的生存率比较中未发现两组观察对象间的显著性差异。

目前上尿路尿路上皮癌发病率相对较低，对局部晚期及肿瘤转移患者的诊疗尚缺乏明确的指南依据，组织活检研究证实的局部存在淋巴结转移患者通过术前化疗与根治性手术可有利于患者的生存预后［6］。有研究报道显示高度肾积水及肿瘤直径＞1.5cm 患者浸润性输尿管癌的发病风险可高达80%［7］；本资料显示直径较大的肿瘤与较高的病理T 分期相关（P＜0.001），据此术前的组织活检和影像学检查有助于化疗前对患者的疗效进行初步评价。同时需结合患者自身的情况评价化疗的优势与劣势，根治性手术后慢性肾脏疾病的发病率较高，肾脏功能的部分缺失可使化疗相关的并发症增加，铂类化疗药物的肾脏毒性亦可对患者的生存预后产生不利影响，围手术期的死亡率以及手术治疗的延迟等也是需要考虑的因素。

本资料中存在一定的局限性，表现在单中心的对照研究病例较少，由于上尿路尿路上皮癌发病率较低，死亡率较高，因此临床开展前瞻性对照研究较为困难。综上所述，高风险的上尿路尿路上皮癌患者在接受根治性手术之前给予新辅助化疗可使患者相关的肿瘤病理分期降低，但仍需要大样本多中心的随机对照研究进一步证实。