尹红梅 郭翠萍 余远曙 潘海鹏 李红 劳群

气管支气管异物是＜5 岁小儿最常见的胸部急症之一，且更多见于＜3 岁小儿［1］，严重者可导致窒息死亡，尤其是病史不清或临床症状不典型的病例，故及时准确的诊断极为重要。传统的胸片检查易导致误诊或漏诊，尤其是对气管支气管非金属异物。随着影像技术的不断发展，多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）这种具有非侵入性，能够进行后处理直观显示异物大小、形态、位置及所致并发症的检查获得了临床及家长的青睐，低剂量MSCT 作为一种辐射剂量相对较小的检查更是展现了其对小儿的一种优势。作者应用低剂量MSCT 诊断小儿气管支气管非金属异物的结果，用以评价低剂量MSCT 及其三维重建在诊断小儿气管支气管非金属异物的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2017 年1 月至2018 年8 月经纤维支气管镜异物摘取术证实的气管支气管非金属异物患儿21 例，男16 例，女5 例；年龄1～8 岁，其中1～3 岁18 例，4～8 岁3 例。病程2h 至1 月余。有明确异物吸入史者17 例，无明确异物吸入史者4 例，临床主要表现为突发呛咳、咳嗽、咳喘、气促、发热，体检可闻及呼吸音增粗、湿啰音、呼吸音偏低，严重者可看到三凹征。

1.2 方法 所有患者均行胸部低剂量MSCT 扫描。采用美国GE Optima CT540 16 排螺旋CT 扫描仪，扫描前患儿制动，不能配合或配合度差者应用10%水合氯醛灌肠镇静，使用防护用具覆盖患者非扫描部位，扫描条件：＜6 岁患儿管电压100kV，＞6 岁患儿管电压120kV；管电流40～80mA，开启实时剂量调节（CARE Dose4D）； 层厚5mm；间隔5mm；螺距1.375。扫描范围包括胸廓入口至膈顶，扫描结束后按层厚及间距均为1.25mm 将图像拆薄，再进行多平面重建（MPR）、最小密度投影（MinIp）、容积再现（VR）和CT 仿真内镜等后处理技术多平面、多角度观察气管支气管非金属异物的大小、形态、位置及其所致的并发症，并且记录每位患儿的平均有效剂量（mGy）。

2 结果

采用低管电流参数扫描的21 例患儿均获得能满足诊断需求的图像。21 例患儿中，左侧支气管异物13例，其中左主支气管异物12 例，左主支气管并左下叶支气管异物1 例；右侧支气管异物7 例，其中右主支气管异物4 例，右中间段支气管异物2 例，右下叶支气管异物1 例；气管分叉处异物1 例。与纤维支气管镜检查结果比较，CT 异物诊断符合率100%。经纤维支气管镜取出的非金属异物种类有瓜子、核桃仁、花生、玉米粒、肉类等。

异物的CT 直接征象：在轴位、MPR 和MinIp 中显示为气道内的类圆形、条形或不规则形高于气体密度的阴影或局部气道的充盈缺损影（图1A-B、图2A-C 白箭头），小的异物可表现为附着于管壁上；VR图像中可见气道的部分缺损，甚至气道的连续性中断（图1C 箭头）；CTVE 中则表现为异物所致管腔狭窄或闭塞（图1D 箭头、图2D 箭头），仿真内镜探查不畅甚至不能前行。间接征象：肺气肿12 例（图1A 黑箭头），表现为肺叶透亮度增高，甚至可见纵膈向对侧移位；肺炎3 例，肺内可见片状、斑片状高密度影；肺气肿并肺炎5 例（图2A 黑箭头）。无明显间接征象1 例。21 例患儿低剂量MSCT 检查控制台自动记录的有效剂量范围为1.98～4.43mGy，约只有常规剂量的23.8%～38.9%，显著降低了辐射剂量。

3 讨论

图1 患儿1岁，MSCT显示左主支气管异物（白箭头处，核头仁）（A：轴位；B：MPR冠状位重建；C：VR重建；D：CTVE重建），黑箭头处示间接征象肺气肿

图2 患儿2岁，MSCT显示右主支气管异物（白箭头处，瓜子）（A：轴位；B：MPR冠状位重建；C：MinIp冠状位重建；D：CTVE重建），黑箭头处示间接征象肺气肿、肺炎

气管支气管异物多见于不能自己表达的小儿，此阶段小儿牙齿发育尚不健全，咀嚼功能及喉头保护性反射尚不完善［2］，家长喂食瓜子、果仁等干硬性食物或小儿玩耍时放入口中的玩具等细小物品，均容易误吸入气管、支气管内。临床典型症状有突发呛咳、咳嗽、咳喘，可伴有气促、呼吸困难，引起阻塞性肺气肿、肺炎或肺不张，严重者异物可堵塞气道导致患儿窒息死亡。当家属不能提供异物吸入史，临床症状、体征不典型而不能排除异物者，行纤维支气管镜检查是最直接的诊断和治疗方法，但作为一项有创、风险较大的检查，常难得到患儿家属的配合。而大多数气管支气管异物为非金属类，普通X 线摄影不能显示异物直接征象，这样对于间接征象不明显的患儿临床易漏诊、误诊，从而延误患儿的诊治。面对这种情况，MSCT作为一种无创、有效的检查方法得到了临床医生及患儿家属的青睐。但如果小儿CT 检查接受跟成人一样的辐射剂量，其产生癌症的风险敏感性是成人的十几倍［3］，对患儿将产生较大的危害。气管和肺为含气组织，与周围组织具有良好的天然对比，低剂量尽管增加了图像的噪声和纵膈的伪影，但对气管、支气管异物及其并发症的诊断仍能达到要求。因此在保证图像质量能达到诊断要求的前提下应尽量采用低剂量、个体化的扫描方案以降低患儿的辐射剂量。

MSCT 扫描速度快，有较高的密度分辨率及空间分辨率，可根据患儿的异物情况进行窗宽、窗位的调整，有利于对异物的查找［4］，联合MPR、MinIp、VR和CTVE 等三维重建技术能够重建支气管树，多平面、多角度直观的显示异物大小、形态、位置及所致并发症［5］，对临床气管支气管异物的诊断、定位、纤维支气管镜下异物的取出及术后的复查有很大的帮助。在这些后处理技术中以MPR 显示异物的效果最佳，MPR是在原始扫描图像的基础上进行图像拆薄，再进行冠状、矢状、斜切或曲面的多平面重建，重建的图像可以任意调整层面深度及角度，对气管支气管的显示更具有连续性，更利于异物的检出［6］。而且MPR 操作更简便、成像速度更快，结合原始轴位图像对异物的显示率明显提高，可作为气管支气管异物的常规重建技术。MinIp、VR 能够提供更多的三维空间信息；CTVE 能够显示气管支气管的腔内变化。总之，任何一种单一的重建技术都不能作为确诊气管支气管异物的方法，在重建的过程中应该充分应用各种重建技术的优势，并且结合原始轴位图像做到互相补充、互相印证，以提高气管支气管异物及其并发症诊断的准确率［7］。

值得注意的是，CT 观察到的间接征象对气管支气管异物的诊断也有较大的价值，其常作为气管支气管异物诊断的支持依据。间接征象主要包括阻塞性肺气肿、肺炎及肺不张，气道长期、完全堵塞亦可导致气胸、纵膈气肿、胸腔积液等。在这些间接征象中肺气肿征象作为气管支气管异物的高度怀疑指标［5］，尤其值得关注。