林静静 林晓克 徐乐义 张中凯 李海燕

目前，肺癌已成为我国常见的恶性肿瘤，在全球的总体发病率及病死率位居各类癌首位［1］。肺癌的主要治疗方式是手术。手术会导致肺容量、肺部力学结构和气体交换改变，术后呼吸道并发症发生率高达19%～59%［2］。因此，有效的气道廓清是患者快速康复的重要影响因素［3］。主动呼吸循环技术（active cycle of breathing technique，ACBT）是一种有效的气道廓清技术，包括呼吸控制、胸廓扩张、用力呼气三个部分，各部分可采取较灵活的组合方式，亦可使用辅助设备执行各部分。目前该技术在国内已应用于内科呼吸相关疾病的气道管理［4-5］，但在肺癌手术患者的治疗上运用尚不广泛。本资料主要观察主动呼吸循环技术在围手术期肺癌患者快速康复中气道管理的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年12 月至2018 年10月收治的60 例肺切除的肺癌患者，随机分为对照组与观察组，每组各30 例。观察组中男16 例，女14 例；年龄29～78 岁，平均（52.4±11.4）岁；吸烟者13 例，不吸烟者17 例。对照组中男15 例，女15 例；年龄27～79 岁，平均（53.8±12.0）岁；吸烟者14 例，不吸烟者16 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：年龄20～80 岁；行手术治疗且病理诊断为小细胞肺癌的患者；术前无失代偿的心、脑、肺、肾功能障碍；神志清楚，无明显认知功能障碍；同意接受手术治疗并且签署知情同意书。排除标准：有精神疾病无法配合的患者；术中全肺切除；中途退出本研究；死亡患者。本课题研究已通过伦理委员会同意。

1.2 方法 （1）对照组：本组患者围手术期采用常规肺功能锻炼方法，在手术前康复治疗师向患者及家属讲解并演示常规的肺功能锻炼方法，包括常规的腹式呼吸、咳嗽训练、扣拍、早期下床活动，确保患者掌握要领。术后第1 天起，患者进行以上各项常规的肺功能锻炼，每项治疗时间为10min/次，3 次/d，共1 周。（2）观察组：本组患者在围手术期运用常规肺功能锻炼的同时增加主动呼吸循环技术，术前康复治疗师向患者详细讲解主动呼吸循环技术的原理作用及操作方法，且确保患者正确使用该技术。主动呼吸循环技术具体操作如下：主动呼吸循环技术包括5 次的呼吸控制，2 次的胸廓扩张，2 次的用力呼气技术，流程见图1。每个部分的次数可稍微变动以适应每个患者的不同情况。①呼吸控制：患者按自身的速度和深度进行潮式呼吸，并嘱咐患者放松上胸部及肩部，尽量利用下胸部进行呼吸，即膈式呼吸模式来完成。②胸廓扩张运动（三球仪辅助下）：指导患者进行肺功能三球仪辅助下的胸廓扩张运动，患者采取舒适体位，用手托住三球仪，将三球仪的含嘴轻轻含在嘴中，引导患者缓慢吸气将三球仪中的三个球升至最高处后继续吸气，保持三个球在最高位置3～5s，然后缓慢呼气使三个球落下。每次完成3～4 次。③胸廓扩张训练（患者徒手），将一侧手掌轻放于手术侧的下肋部或肺不张之处（尽量避开伤口），缓慢吸气，将尽可能多的气体吸入至手掌的地方，吸气末屏气3s，然后被动地缓慢呼气，每次完成3～4 次。④用力呼气技术（三球仪辅助下）：指导患者用肺功能三球仪进行3～4 次低肺容量的吸气及较轻的呼气动作，只让一个球吹至最高处，然后进行1～2 次高肺容量的吸气及用力的呼气动作，尽量使三个球都吹动。⑤用力呼气技术（患者徒手）：先进行3～4 次低肺容量吸气后呵气运动，再进行1～2 次高肺容量吸气后尽最大力量的呵气。术后第1 天起，患者进行主动呼吸循环技术训练，治疗时间：10min/次，3次/d，共1 周。

图1 主动呼吸循环技术图解

1.3 评价指标 （1）肺功能测试：两组患者术前1d均采用赛客便携式肺功能检测仪（型号：X1）测量肺功能相关数据（FVC、FEV1/FVC）；术后第7 天使用同一设备收集肺功能数据，每次重复测量3 次，取平均值。（2）胸腔闭式引流管放置天数及术后住院天数。（3）呼吸道并发症发生率：判断患者是否出现肺部感染、肺不张、低氧血症、肺漏气等呼吸系统并发症，并记录发生例数。（4）6min 步行测试：两组患者术前1d及术后第7 天进行6min 步行测试，记录步行后的血氧饱和度及步行距离。（5）SF-36 健康调查简表：术前1d 及术后1 个月时对患者进行SF-36 健康调查简表问卷记录算出量表得分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计分析。计量资料以（）表示，符合正态分布用t 检验进行组间比较，呼吸道并发症发生率组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后的肺功能数值评估比较 见表1。

表1 两组患者术前、术后的肺功能数值评估比较（）

表1 两组患者术前、术后的肺功能数值评估比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n 术前FVC（L）术后FVC（L）术前FEV1/FVC（%）术后FEV1/FVC（%）观察组 30 3.42±0.59 2.34±0.42 80.36±6.44 73.94±6.54对照组 30 3.62±0.80 2.08±.50* 79.80±5.60 69.92±5.31*t值 1.08 -2.15 -0.36 -2.62 P值 0.29 0.04 0.72 0.01

2.2 胸腔引流管放置时间及术后住院天数 见表2。

表2 两组患者胸腔引流管及术后住院天数比较［d，（）］

表2 两组患者胸腔引流管及术后住院天数比较［d，（）］

组别 n 胸腔引流管放置天数 术后住院天数观察组 30 3.77±1.81 5.37±1.97对照组 30 5.13±1.98 6.80±2.48 t值 2.79 2.48 P值 0.01 0.02

2.3 两组患者的呼吸系统并发症发生情况 见表3。

表3 两组患者的呼吸系统并发症发生情况［n（%）］

2.4 两组患者术前、术后6min 步行测试数值比较 见表4。

表4 两组患者术前、术后6min步行测试数值比较（）

表4 两组患者术前、术后6min步行测试数值比较（）

组别 n 术前血氧饱和度（%）术后血氧饱和度（%）术前步行距离（m）术后步行距离（m）观察组 30 97.90±1.49 96.6±1.73 529.4±26.12 481.23±21.61对照组 30 97.10± 1.79 95.20±2.67 528.83±40.55 459.73±36.59 t值 -1.88 -2.47 -0.06 -2.77 P值 0.07 0.02 0.95 0.01

2.5 健康调查问卷SF-36 情况 见表5、6。

表5 两组患者生理机能（PF）、生理职能（RP）、精力（VT）、社会功能（SF）评分比较［分，（）］

表5 两组患者生理机能（PF）、生理职能（RP）、精力（VT）、社会功能（SF）评分比较［分，（）］

组别 n 术前PF 术后PF 术前RP 术后RP 术前VT 术后VT 术前SF 术后SF观察组 30 81.17±9.35 72.50±8.98 80.83±16.97 47.50±16.54 82.17±9.26 74.33±7.40 87.08±9.56 81.25±6.36对照组 30 82.17±11.94 68.00±7.94 80.00±21.17 38.33±17.04 81.00±8.75 67.67±5.53 85.42±9.89 77.08±8.10 t值 0.36 -2.06 -0.17 -2.11 -0.50 -3.95 -0.66 -2.22 P值 0.72 0.04 0.87 0.04 0.62 0.00 0.51 0.03

表6 两组患者躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、情感职能（RE）、精神健康（MH）评分比较［分，（）］

表6 两组患者躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、情感职能（RE）、精神健康（MH）评分比较［分，（）］

组别 n 术前BP 术后BP 术前GH 术后GH 术前RE 术后RE 术前MH 术后MH观察组 30 98.20±7.43 75.53±18.14 85.00±10.09 72.00±15.06 90.00±15.53 73.33±25.37 81.20±11.70 79.57±6.87对照组 30 98.93±4.06 70.83±21.21 83.17±10.79 66.33±14.50 90.00±15.53 72.22±24.89 82.13±13.02 81.47±10.53 t值 0.47 -0.92 -0.68 -1.48 0.00 -0.17 0.29 0.83 P值 0.64 0.36 0.50 0.14 1.00 0.86 0.77 0.41

3 讨论

外科手术治疗中的麻醉、机械通气及肺组织的生理结构改变会不同程度的影响患者的呼吸功能，既损伤黏膜纤毛的功能，也造成肺容量的减少，增加了围手术期的肺部并发症，严重影响了患者的心肺运动耐力。因此，需加强患者围手术期的气道廓清管理和改善患者的呼吸运动耐力。在本资料中，观察组术后胸管放置天数及住院天数明显少于对照组，而且观察组中呼吸道并发症明显少于对照组，充分说明了主动呼吸循环技术在促进肺复张及气道廓清方面有较大的积极作用。另外，观察组中患者术后6min 步行距离及活动后血氧饱和度明显高于对照组，客观反映了患者术后心肺运动能力的恢复程度。对比观察组与对照组的肺功能指标，术后观察组FVC 与FEV1/FVC 的变化值小于对照组，提示术后观察组的肺功能恢复更快。证实主动呼吸循环技术在肺癌患者围手术期的疗效是显著的。在患者术后1 个月的SF-36 健康调查问卷中生理机能、生理职能、精力、社会功能这四个指标，观察组患者的得分显著高于对照组，说明主动呼吸循环技术在改善患者体能及提高患者社会参与功能上有一定的意义。同时SF-36 健康调查问卷中患者的躯体疼痛、一般健康状况、情感职能、精神健康这四项评分比较，观察组和对照组之间无明显差异，可见主动呼吸循环技术在改善躯体疼痛及精神上无明显作用。另外在研究过程中，发现观察组患者中有出现头晕及阵发性咳嗽等症状。头晕症状可能是源于患者进行较多次的胸廓扩张技术，出现类似于过度通气后的不良反应，而阵发性咳嗽是由于用力呼气持续时间太久。

本研究设计上也存在不足之处。康复治疗师需要花较多时间去监督患者，确保患者对主动呼吸循环技术的操作质量及依从性。本研究所采集的数据均为短期的小样本实验数据，只能表明部分患者在围手术期的治疗效果及1 个月内的健康质量情况，患者后期恢复情况尚需做长期的随访研究。

综上所述，主动呼吸循环技术运用到肺癌围术期患者的气道管理上可有效减少呼吸道并发症的发生，加快患者的康复进程，提高患者的生活质量，值得临床上运用及推广。