傅杨

研究表明， 腰椎间盘突出（Lumbar Disc Herniation，LDH）患者健侧和患侧多裂肌组织学和解剖学特性存在差异［1］，这些差异主要与椎间盘突出有关，其中力学改变尤为重要，常表现为侧弯等功能性畸形改变。椎间盘突出所产生的病理生理变化对临近组织、甚至全身性造成最显著的改变即为炎性反应，慢性炎症反应被认为在LDH 的发生、发展中起重要的作用［2-3］。通过调节脊柱外平衡，进而恢复脊柱的内平衡是治疗腰椎间突出症的重要环节之一，针刀治疗具有调节脊柱生物力学平衡的功能。研究表明，针刀分期分度治疗LDH 疗效确切［4-5］，针刀治疗LDH 采用针刀对压痛部位施治，松解剥离粘连机化的软组织，使其局部建立新的血液循环、新的组织再生达到“通则不痛”的目的。如何从整体调整和微观调节两方面来探讨针刀治疗LDH 的疗效机制，评判其有效性和安全性具有重大现实意义和客观价值。本院自2015 年7月至2018 年7 月，采用针刀疗法治疗LDH，基于炎性改变来探讨其疗效机制。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：符合腰椎间盘突出症诊断，并且符合本课题分期分度标准［4-5］，患者随访＞3 个月，未接受过针刀治疗并签署临床研究知情同意书，通过本院伦理委员会的同意。排除标准：合并有严重原发性基础性疾病，影像学显示伴有各种畸形者，不愿意接受针刀治疗，难以沟通并不遵医嘱，变更使用其他治疗手段，无法判断疗效者。

1.2 一般资料 选择符合纳入与排除标准的LDH 患者60 例，按照随机数字表法，随机分为经皮射频椎间盘消融减压联合针刀组（联合治疗组）和经皮射频椎间盘消融减压组（对照组），每组各30 例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1、2。

表1 社会人口学基本特征基线分析（）

表1 社会人口学基本特征基线分析（）

指标 联合治疗组 对照组 χ2或t值 P值性别［n（%）］ 男 12（40） 16（53.3） 1.071 0.438女 18（60） 14（46.7）年龄［岁，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 37.17±6.73 37.67±8.17 0.434 0.797 BMI（cm/kg） 21.82±1.19 21.54±1.37 0.327 0.401工作类型 非体力劳动 非体力劳动身体活动量（PAS）［6］ ＜180分 ＜180分

表2 临床特征及病情程度基线分析（）

表2 临床特征及病情程度基线分析（）

指标 联合治疗组 对照组 χ2或t值 P值突出节段［n（%）］ L4、5 16（53.3） 17（56.7） 0.067 1.0 L5S1 14（46.7） 13（43.3）突出分度［n（%）］ 一度 15（50） 18（60） 0.606 0.604二度 15（50） 12（40）病程［d，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 13.63±5.31 13.67±4.88 0.147 0.980 VAS［分，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 6.00±1.51 5.60±1.79 0.440 0.354 JOA［分，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 9.43±2.52 8.50±1.74 2.248 0.101

1.3 治疗方法 经皮射频椎间盘消融术治疗，由同一组医师采用局部浸润麻醉，患者俯卧于脊柱托架上并腰桥准备，穿刺方法同经皮激光髓核消融术，C型臂X 线机透视下，腰4/腰5 间隙后正中线旁开8～12cm，作好穿刺点标志，常规消毒铺巾局麻后用12G、15cm 穿刺针穿刺，与冠状面夹角35°～45°，与躯干轴线垂直。腰5/骶l 间隙则取髂嵴平面正中旁开6～8cm 与冠状面夹角45°～60°、向下倾斜与矢状面30°～45°，穿刺针达纤维环，手感阻力性质改变，穿刺成功后，连接射频导线，预设射频能量，神经激发试验安全，调好热能模式：温度分别为60°、75°、90°，脉冲持续时间60s，三个循环治疗结束。针刀治疗组由同一个医师操作按照进针四步规程相关步骤进行操作，行两侧关节突附近松解，两侧椎旁多裂肌刺激，松解神经内外侧出口，相应腰背及肢体阿是穴松解；1 次/周，4 次为1 个疗程。

1.4 观察项目 （1）疗效评定：参照中医药管理局1994 年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［6］，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢复原工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；无效：症状、体征无改善。（2）JOA 评定量表：满分29 分。差：＜10分；中 度：10～15 分；良 好：16～24 分；优：25～29分。治疗改善率＝［（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）］×100%，优：≥75%；良50%～74%；中：25%～49%；差：0%～24%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率＞60%为显效，25%～60%为有效，＜25%为无效。（3）视觉疼痛量表（VAS）：划一条10cm 长的直线，两端分别代表无痛和剧痛，患者在其中画线以表示疼痛程度。0 分：0cm，无痛，无任何疼痛感觉；2分：1～3cm，腰腿轻度疼痛，不影响工作、生活；4 分：4～6cm，腰腿静息时轻微疼痛，日常活动时疼痛加重，不影响睡眠；6 分：7～10cm，腰腿静息或日常活动时疼痛剧烈，影响睡眠。治疗前及治疗后均由患者根据自己的痛觉在长为10cm线上画明疼痛所在的位置。（4）血清CRP 及铜蓝蛋白（CP）测定：所有标本均为晨起6：00～8：00 期间留取，分别于治疗前、治疗后1 个月采集肘部静脉血4ml，血清标本及时离心，离心后吸取血清置于-70℃冰箱保存。由检验科进行常规生化指标C 反应蛋白（CRP）测定，采用免疫扩散法测定血清CP。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 见表3。

表3 两组患者疗效比较［n（%）］

2.2 两组患者治疗前后VAS 评分变化比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后VAS评分分析［分，（）］

表4 两组患者治疗前后VAS评分分析［分，（）］

注：与本组术前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05

组别 术前 术后联合治疗组 6.00±1.51 1.57±0.68*#对照组 5.60±1.79 2.07±0.98*

2.3 两组患者治疗前后JOA 评分变化及临床改善率比较 见表5。

表5 两组患者治疗前后JOA评分变化及临床改善率比较分析（）

表5 两组患者治疗前后JOA评分变化及临床改善率比较分析（）

注：与本组术前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05

组别 术前（分） 术后（分） 临床改善率（%）联合治疗组 9.43±2.52 22.93±4.59*# 0.69±0.24对照组 8.50±1.74 20.03±5.73* 0.56±0.29

2.4 两组患者治疗前后生化指标血清CRP 及CP 比较 见表6。

表6 两组患者治疗前后血清CRP及CP比较（）

表6 两组患者治疗前后血清CRP及CP比较（）

组别 CRP（mg/L） CP（U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合治疗组 18.22±10.60 1.93±2.06 589.94±179.86 70.59±38.68对照组 15.12±13.73 3.77±4.18 529.23±183.04 87.67±21.33 t值 1.544 13.210 0.366 9.048 P值 0.331 0.035 0.200 0.038

3 讨论

LDH 是临床的常见病、多发病，约占腰背痛患者的1/5～1/4，大多数临床椎间盘突出发生在30～50岁，约占LDH 的 65%～80%。在无症状的个体中存在20%～40%的影像学上椎间盘突出。但是椎间盘突出的终生患病率在1%～3%，大约40%的腰背痛患者寻求治疗也是因为椎间盘突出。目前主要认为该病与机械压迫、化学性神经根炎、自身免疫学说等有关。其中机械压迫为LDH 发病的主要病理机制，压迫对于脊神经根可产生直接的机械效应和通过挤压神经血供而产生间接效应，可以导致神经根传导功能的障碍，临床上表现为感觉和运动障碍。经皮射频椎间盘髓核消融（介入治疗）是本治疗的中心目的，可配合“微创”，甚至“无创”被广泛应用于LDH 的治疗中，然而伴随的周围神经卡压一直都是治疗的难点和困惑。现有的文献表明，针刀疗法作为治疗LDH 的一种有效的临床手段被广泛使用［4-5，7］。在临床与实验中创造性的采用针刀周围神经松解技术，实现椎管外的进一步减压，从而使疗效得到进一步增强。不仅如此，针刀治疗LDH 还可以通过改变多裂肌形态学活化多裂肌，达到调节和稳定腰椎的目的［7］。如何有效、合理的结合起来运用至LDH 的治疗中具有较强的临床实际意义。

临床中更多的关注LDH 患者局部病理变化如致压物的变化，神经根的位移，然而忽视了作为整体效应的炎症、免疫等反应体系的变化［2-3］。LDH 临床症状和体征与神经根通路及多裂肌形态功能的关系密切，临床上神经根的松解与减压、脊柱内外平衡的调节和炎性介质的改善是治疗的目标。越来越多的研究表明，慢性炎症反应被认为是在LDH 的发生、发展中起着重要的作用，已有的研究表明CP 作为一个急性时相炎症抑制蛋白，其与LDH 具有明显的相关性［8］，重视整体的炎性调节机制可能对LDH 的治疗认识产生深远的影响。本资料表明，LDH 患者CP 和CRP 均为不同程度的升高，与LDH 相关炎性反应是一致的。在联合治疗组与对照组治疗前后炎性反应标志物相比较，联合治疗组差异显著，表明联合治疗组具有明显改善炎症反应的作用，表示联合治疗疗法对LDH 患者炎性反应的改善作用优于对照组，从而验证了联合治疗具有消除炎症的作用。经皮射频髓内减压联合针刀椎管外松解可以有效缓解LDH 相关炎性反应，达到治疗目的，可能也是经皮射频髓内减压联合针刀椎管外松解治疗LDH 的疗效机制之一。