赵凯宇 潘海鹏 潘孝根 韩宁 王瑞 劳群

胸导管变异多见［1］，详细了解胸导管的解剖及变异有助于更好的施行胸导管结扎术或胸导管分流术，也能降低颈胸部手术时损伤胸导管的风险［1］。因此，涉及中央淋巴管的手术和/或介入治疗前行淋巴管成像非常重要［2］。对于胸导管成像，可将对比剂注入淋巴管或淋巴结使胸导管显影［3］。关于经淋巴结淋巴管的文献报道主要为经腹股沟淋巴结造影［4-5］，也有少量经肠系膜淋巴结注射对比剂的报道，但肠系膜淋巴结的大小对造影成功与否影像较大［6］；而作者发现实验兔的肠系膜淋巴结直径大，解剖位置明确、易于寻找。因此，本研究拟初步探讨实验兔经肠系膜上淋巴结注射碘化油对胸导管的显影效果，评价经肠系膜上淋巴结淋巴管造影与经腘窝淋巴结淋巴管造影对实验兔胸导管显示时间的差异性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 健康实验兔10只，雌性8只，雄性2只，来自浙江中医药大学动物中心［SCXK（浙）2015-0004］，体重2.1～2.5kg，平均（2.33±0.14）kg。检查前禁食＞4h。所有操作均符合实验动物伦理学要求。

1.2 仪器与试剂 采用微量注射泵（浙江史密斯医学仪器有限公司，WZS-50F6），西门子（AXIOM IconosR100）数字胃肠造影机；头皮针。试剂：10 水合氯醛溶液、碘化油注射液（烟台鲁银药业有限公司）。

1.3 实验方法 （1）实验兔准备：按照随机数字表法将10 只实验兔等分为2 组，每组各5 只，A 组及B组分别经单侧腘窝淋巴结及肠系膜上淋巴结注射碘化油；所有实验兔固定后插肛管，并注入10%水合氯醛（4.5ml/kg）。（2）造影检查：腘窝淋巴结组（A 组）：麻醉后俯卧位固定其四肢于一长木板上，待检测后肢备皮、消毒、切开皮肤并寻找腘窝淋巴结。直视下用左手轻柔固定淋巴结，右手用头皮针沿淋巴结最大径方向向头侧进针。肠系膜上淋巴结组（B 组）：充分麻醉后将其仰卧位固定，腹部备皮、消毒，正中线长切口进入腹腔找到位于小肠系膜根部的肠系膜上淋巴结，用头皮针沿淋巴结最大径方向向头侧进针。两组均利用微量注射泵持续缓慢注射碘化油（2.5ml/h），开始注射后摄片1 次/30s，直至胸导管完全显影。

1.4 评估方法 由2 名高年资放射科医生对每只实验兔的X 线照片进行独立评估；评估者不知道每只兔组别。分别记录碘化油到达腹段胸导管（乳糜池上缘至胸10 椎体上缘）、胸段胸导管（胸10 至胸1 椎体上缘）及颈段胸导管（胸1 椎体上缘以上）各段起始部的时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结穿刺 A 组5 例实验兔腘窝淋巴结最大横径约0.3～0.6cm，最大长径约0.5～0.7cm，位于腘窝血管旁，5 例经淋巴结淋巴管造影均成功。B 组5 例实验兔均发现肠系膜上淋巴结呈较大的团块状，最大径约1.6～2.1cm，位于胃囊后方，与肠系膜根部血管关系密切，5 例经淋巴结淋巴管造影均成功。

2.2 影像表现 10 例胸导管各段及其分支显示清晰。胸导管有一定的解剖变异。4 例腹段胸导管局部呈双支，多位于T11-T12 水平；3 例胸段胸导管局部呈双支，1 例表现为三支，多位于T1-T5 水平；5 例颈段胸导管局部表现为双支。

2.3 注射碘化油后胸导管各段开始显示时间 见表1。

表1 注射碘化油后各段胸导管开始显示时间

2.4 典型造影图 见图1、2。

图1 经腘窝淋巴结淋巴管造影（INL）。实验兔俯卧位，经左侧腘窝淋巴结注射碘化油，A-E 为同一次INL检查，分别为注射后19.5min、25.5min、26.5min、27.5min及29.5min；腘窝淋巴结（细白箭）、腰淋巴结（粗白箭）、腰淋巴干、乳糜池（细黑箭）及胸导管各段（粗黑箭）均清晰显示；胸导管管径较细，腹段及上胸段均可见分支。

图2 经肠系膜上淋巴结淋巴管造影。实验兔仰卧位，经肠系膜上淋巴结注射碘化油，A-E 为同一次INL检查，分别为注射后1.5min、6.5min、9.5min、11min及14.5min；肠系膜上淋巴结（细白箭）、肠淋巴干（细曲箭）、乳糜池（细黑箭）及胸导管（粗黑箭）各段清晰显示。

3 讨论

直接淋巴管造影（pedal lymphangiography，PL）曾是淋巴管系统造影的金标准，其需在显微外科的帮助下找淋巴管并直接插入淋巴管造影针［7］；由于该方法置管难度大、耗时久，在国外很多地方已被淘汰［8］。近年来，经淋巴结淋巴管造影术（Intranodal lymphangiography，INL）发展迅速，其较直接淋巴管造影更快速、操作更简便、成功率更高［9］；INL 大多采用经腹股沟淋巴结注射对比剂［8，10］，相对于较传统的直接淋巴管造影，其跳过下肢、对比剂注射部位离胸导管更近，从而使检查时间缩短、显示胸导管效果更好，并可使辐射剂量及造影剂用量减少［5，9-10］。

然而，直接淋巴管造影及经腹股沟淋巴结淋巴管造影均需使对比剂通过盆腔淋巴结及腰淋巴干使胸导管显影［2］，因此这两种方法在盆腔淋巴结完全清扫病例中不能评估高于盆腔水平的淋巴管系统［11］。由于小肠、结肠周围有丰富的淋巴结及肠系膜淋巴结，并最终均引流至肠系膜上淋巴结，经肠淋巴干到达乳糜池［12］，因此，可通过经肠系膜淋巴结注射对比剂行胸导管成像。Brisson BA 等［6］对10 例狗分别在开腹和腹腔镜下（各5 例）经肠系膜淋巴结注射对比剂，剖腹组中4 例造影成功，1 例因淋巴结较小（约0.5cm）注射失败；腹腔镜组仅2 例成功。作者在实验过程中发现实验兔的肠系膜上淋巴结较大，位于肠系膜根部，寻找方便，因此本研究采用经肠系膜上淋巴结注射，注射均成功。

本研究中A 组与B 组对比剂到达腹段、胸段胸导管的时间差异有统计学意义，虽然两组对比剂到达颈段胸导管的时间差异无统计学意义，但两者的平均时间差距仍较大，因此可以认为在相同注射速率下，经肠系膜上淋巴结注射较经腘窝淋巴结注射胸导管能更快显影；这主要是由于肠系膜上淋巴结较腘窝淋巴结距离乳糜池及胸导管更近，造影时间缩短可明显降低辐射剂量及碘化油用量。另外，在A 组中，4 例颈段胸导管分别于开始注射对比剂后21～40.5min 显影，有1 例于63min 显影，差异明显；在B 组中也有类似情况，3 例颈段胸导管分别于开始注射对比剂后10～14.5min显影，另2 例分别于25min 及36min 显影；说明在相同注射速率条件下，胸导管最佳显影时间个体差异较大。因为淋巴液回流不但与淋巴管自身的收缩能力、收缩的节律性有关，还受多个外在因素的影响，如：腹部与胸部之间、胸导管与大静脉之间的压力梯度、心脏搏动、胸腹腔运动、周围器官活动等［13］，因此容易出现个体差异。

本研究的不足之处：（1）A 组与B 组各5 例，样本量较小，可能对统计结果造成影响。（2）未用超声定位穿刺淋巴结：由于兔肠系膜上淋巴结前方有胃及肠管阻挡，超声无法较好显示；兔腘窝淋巴结较细小，且腘窝区空间有限，超声定位穿刺困难。

综上所述，经肠系膜上淋巴结注射碘化油是显示实验兔胸导管的一种可行的方法，在相同注射速率条件下，其较经腘窝淋巴结淋巴管造影显示胸导管更快；该方法为术中胸导管成像及盆腔淋巴结完全清扫后患者的胸导管成像提供了一种可能的选择。