李 冀，郝 峰，魏 爽，胡晓阳

(黑龙江中医药大学, 哈尔滨 150040)

张锡纯为清末民初医家，主张中西医互取所长，为中西汇通派代表人物之一。强调为医者当本《黄帝内经》(以下简称《内经》)而言医理，宗《本经》而谈用药。《绍兴医报》登刊认为其所著《医学衷中参西录》为医家必读之书。张锡纯虽为中西汇通学派之代表，其对《伤寒论》之方亦不乏精辟阐发。桂枝汤为《伤寒论》所载之千古名方，被誉为群方之首，兹就其对桂枝汤之认识与发挥进行探讨。

1 以“大气”立论，阐发桂枝汤证之机

前贤对桂枝汤证早有卓识。前人多以风伤卫、寒伤营立论，认为风邪中人则伤于卫表，卫表不固而自汗出，桂枝汤专为中风而设。张锡纯认为，《伤寒论》本无风伤卫寒伤营之说，卫气乃是抵御外邪之屏障，邪气无法越卫分而直扰营分。而桂枝汤证“总因胸中大气不足”。张锡纯宗《内经》之旨诠释大气之论：“其大气抟而不行者，积于胸中”[1]，言：“人之一身，皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”[2]。指出大气源于胸中，即“《内经》所谓宗气也”，大气乃是存在于上焦，与元气、中气并列存在的正气，其本于先天而赖于后天，源于胃气且与卫气息息相关。认为大气即是宗气源于胸中，又与元气同样重要，只是分布于人体的不同部位。大气充足方能使卫气密护周身，如此则外邪不易侵入，即使伤人亦可使病情停留于气分而不至传变。若大气虚损则卫气失其卫外之职，腠理不密，阳者卫外而为固，“邪之所凑，其气必虚”，卫外之气不足则外邪易于袭人。风性开泄，风寒之邪袭于表则腠理开，腠理开则汗自泄。太阳中风与伤寒鉴别点即在于是否汗出。桂枝汤证之自汗一方面为风邪的致病特点所决定，一方面亦与卫气不固息息相关。通过《伤寒论》也可以发现，桂枝汤的使用一方面见于明显的中风证，另一方面是用于发汗或其他方法治疗后表邪不解者，此时即使无自汗也不可再用麻黄汤发汗。可见桂枝汤并非专为中风汗出而设，其性较麻黄汤更为平和，似有补益之效。实则张锡纯认为桂枝汤就是在补益脾胃的基础上扶助胸中大气。

张锡纯同时指出，若大气虚损过度而演变为大气下陷之证，则出现短气不足以息等更加严重的病情，“大气入于脏腑者，不病而卒死矣”[3]，因而自拟升陷汤4首以升举下陷之大气，启后学无数法门。

2 谨守桂枝汤之“服法”，以别其作用趋势

张仲景后医家每有但举其方而言为桂枝汤，或有用之不效而曰桂枝汤无用。对此，张锡纯一针见血地指出，医者读书不深，虽用其方而不啜粥，故致用其方而不得效。前贤多有以为桂枝汤之精义在于啜粥者，《医宗金鉴》将其总结为“盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪不能稍留，将来之邪不得复入也”[4]。热粥易于消化能减轻脾胃负担，同时兼具水与谷之性，水谷入胃以滋化源，既能补足胃气又能化为津液以滋汗源，不至徒伤正气。而张锡纯亦有其更为独到的见解，认为大气本于先天而赖于后天，与卫气息息相关，同时“荣卫俱出中焦”而大气源于胃气，服桂枝汤啜热粥者重在以后天水谷之气补助胸中大气，使阳气得布以胜邪，亦可取其水谷之津而为汗，即张仲景所谓啜粥以助药力。张锡纯着眼于胸中大气，认为脾胃虽为后天之本，抵御外邪仍需要大气的充足，大气充足则外邪不易袭人，即使感邪也易于恢复；反之，大气不足不但无力抵御外邪，且更易因大气虚甚导致大气下陷诸症，此与李东垣之“中气”理念有异曲同工之妙。

同时“温覆”也是服法中影响药力作用趋势的因素之一。张仲景运用麻桂剂等解表之品时多辅以温覆之法，其用意一则是避风寒，防止复感；二则是借助温覆之法使人体更易于酿汗。汗法是治疗外感的常用方法，意在通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等方法，使在表之邪气随汗而解。汗法运用于桂枝汤治疗外感时，尤其突出温覆的重要性。如麻黄汤解表之强力也需温覆以取微汗，可见汗法并非单纯的改变用药或增加发汗药的药量即能达到满意的效果。桂枝汤发表之力明显逊于麻黄汤，运用温覆法相对来说更加重要，而正确运用温覆取汗的方法能大大提高疗效。

服法之中，尚有“不汗更服”“后服小促其间”等法，意在强调桂枝汤运用一定要酿汗，也体现了桂枝汤的特殊性。解表剂少有如桂枝汤这种会出现多次服用仍发不出汗者，运用温覆啜粥的方法尚能出现多次服用仍不出汗的情况，足见桂枝汤作用并不峻猛。

张锡纯认为桂枝汤为调阴阳之品。风寒为阴邪易伤阳气，故桂枝汤证虽有发热而不以寒药，盖风寒伤人“或已发热，或未发热”，唯发热方是阳气奋起抗邪之兆，故伤寒中风不患热发而患阳亡。而桂枝汤证有自汗一症又有伤津之虑，且“汗多亡，阳遂虚”[5]。故以桂枝生姜调周身之阳气，芍药甘草大枣滋周身之阴液，脾在体合肉，以草枣补脾气以达肌肉，芍药苦平“除血痹”[6]以行营阴之瘀滞。古代用桂枝皆是取新嫩之桂枝尖“皮骨不分”者，“汗者心之液”，且观《伤寒论》汗法本可有伤津、损阳、耗气之转归，故用桂枝以通心阳，又有防过汗伤心阳之意。是方君桂枝而臣芍药，虽阴阳同调而偏于温阳。张仲景运用桂枝汤时强调“不汗更服”等法，说明桂枝汤性较平和，不同于其他的解表发汗剂。是方虽有生姜与桂枝相伍而助其温散之性，而二者达表之力明显不足，故其取此方治疗表证时佐以啜粥温覆之法，助脾阳布散而出表达邪。徐彬所谓：“表证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气调阴阳”[7]，盖因治外证之时佐以啜粥之法助药力通达于表，实皆因其调阴阳之用。观张仲景运用小建中汤等以桂枝汤为基础的加减变方治疗内伤病可见一斑。可见，温覆与啜粥等服法是其运用桂枝汤治疗桂枝汤证不可或缺的因素。

3 师古不泥，因法变方

法随证立，方从法出，治一证虽有一定之法，而法实无定方，全在医者临证发挥。张锡纯根据自己研读经典及临证用药的体会，于桂枝汤又有诸多变化。

3.1 自拟新方

张锡纯即明桂枝啜粥之理，故自拟一加味桂枝代粥汤，药物组成：桂枝尖三钱，生杭芍三钱，甘草钱半，生姜三钱，大枣三枚(掰开)，生黄芪三钱，知母三钱，防风二钱，是方颇具桂枝与玉屏风合方之意，而不用止汗之白术，故无关门留寇之弊。其用此方温覆而不须啜粥，盖因加黄芪补脾肺助大气实卫气以代啜粥之补益，又虑汗不得出，故取风中之润者防风宣通营卫以发表，增强本方解表之力，二者相畏相使，黄芪得防风其功愈大，使其补而不留邪，防风得黄芪祛邪而不伤正。且无原方不效者需频服之虑，汗出多则津液易伤，故与苦寒之知母以滋阴液，同时又具“除邪气”“益气”之力，与黄芪相配得益肺气，与防风相伍得除皮毛之邪气。“气有余便是火”，黄芪性虽不热，而过补其气实有成火之势，且是方总体偏温，故知母尚有杜是方过温化热之功。是方桂芪相配更化阳，芍知更益阴，姜防更走表，共奏调阴阳以解肌之功。其临证使用此方每覆杯而愈，足见其认识深刻，辨证准确，配伍精当。

3.2 随症加减

张锡纯运用桂枝汤也提出了诸多加减变化之法，针对兼症以配伍用药，每多应手而效。桂枝汤证恒因大气不足，张锡纯用方时若见大气不足者多配黄芪以补助胸中大气，即《本经》所谓“补虚”也。因虑其不得汗者需更服，加薄荷增强解表之力，以助其速汗。且薄荷辛凉，凉则无化热之虑，辛者散则可退表中之热。若表热过盛常加天花粉滋阴以清热，若遇干呕甚者即用“自制”之半夏以降逆气。针对太阴病脉浮而有力者，张锡纯取方将桂枝减至一钱半加连翘三钱。脉浮者可汗之而愈，有力者乃表有浮热之象，故加连翘寒热并用以散表中之热。太阴本病有腹满一症，若遇桂枝汤证兼有腹满者加莱菔子三钱以消胀满[8]。可见，张锡纯虽有崇古之思想，却并非认为古方只能照搬照抄来运用，辨证精准的情况下，也应适当参考患者病情勇于运用中医思维加减用药，尤其是在对症治疗方面。临证加减中，张锡纯亦勇于取西医之用，以中医的思维指导对西药的运用。如其运用山药与“阿斯必林”合用之便方治疗桂枝汤证，即是取其发汗之力，实正应其“衷中参西”之理念。

张锡纯自拟方及加减法中黄芪与防风之运用尤其精妙，实正应啜粥与温覆二法。基于认为啜粥为补助胸中大气这一观点，其选用补气之黄芪以助胸中大气，兼有固表气的功效。温覆在于取汗，而又不宜过用发表之药，对此则选用防风走表之力，代替温覆之法，同时其性柔和又无过汗之虞。黄芪与防风之配伍颇具玉屏风散之意，“黄芪得防风而其功愈大”，黄芪得防风则无壅补之虞，防风得黄芪亦无耗散之虑。二者之运用一则省却啜粥环节以防加重脾胃负担，二则省去长时间温覆的麻烦，且防止温覆法掌握不好，或取汗不足或取汗太过，不利于病情的缓解。

清末民初西学东渐，中医乃至中华文化均受到极大冲击。囿于时代之因，张锡纯的思想难免受到局限，其运用西医之理释中医之论颇多牵强，然其并不能影响他对中医学之贡献，他以“大气”立论，认为胸中大气不足是桂枝汤证的根本病机，治疗时应注意补充胸中大气。桂枝汤本为调阴阳之品，运用温覆啜粥等服法方能有解表之力，同时参考桂枝汤服法理念自创新方，并提出诸多加减之法，亦注重对症治疗，其理论之精辟及临床用药之有效性为后人所首肯。