盛张倩，戴慧峰，许军峰

(1.淄博市中医医院，山东 淄博 255300；2.浙江省长兴县中医院，浙江 长兴 313100；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

大便失禁或称肛门失禁或排粪失禁，2001年美国大便失禁治疗共识会议报告定义为“年龄至少4岁且反复出现的不能控制大便排泄至少1个月”，并提出不带有粪质的气体溢出不构成失禁[1]。大便失禁发生的原因很多，症状出现的年龄多集中于老年人，多在机体较虚弱的状态下发生。临床中遇到的大便失禁，以截瘫、中风后、神经脊髓炎居多，治疗难度大，临床西医没有太好的办法。

大便失禁为排便中枢受到损伤，不能控制肛门括约肌收缩而表现为大便失禁，或其他精神系统疾病影响到骶神经和阴部神经，导致大便不能受大脑控制从而失禁，或老年人肛门括约肌松弛，不能收摄大便而致失禁。通督调神针法既能调节脑神功能，又可激发骶神经和阴部神经的功能，加强脑与局部支配肛门神经之间的联系，从而改善对肛门周围肌肉的支配，又可以改善肛门局部经筋松弛的状况，从而起到收摄大便之功。此文探讨通督调神针法配合经筋围刺治疗大便失禁的理论依据。

1 大便失禁的病因病机

大便失禁古代医籍中称“滑泄”或“大便滑脱”或“遗矢”，病机多认为是“脾肾亏虚”“气虚下陷”。《圣济总录》：“大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之候。若其脏寒气虚，不能收敛，致糟粕无所制约，故遗矢不时。[2]”而年老体弱、中风久病不愈者，脾肾亏虚，脾气日衰，气虚下陷，不能固摄，肾气不足，藏泄失司，致大便失禁。

而现代医学认为，耻骨直肠肌功能障碍，肛门括约肌张力的丧失，阴部神经反射障碍，直肠、肛管感觉障碍等都是导致大便失禁发生的原因。排便是一个复杂的生理过程，需要多种肌肉和神经协调才能完成。当粪便进入直肠刺激肠壁压力感受器引起冲动，就会出现排便感，并且在适宜条件下，大脑皮质对下级神经系统的抑制作用解除，结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，膈肌和腹肌收缩腹内压增高，完成排便动作。肛门内括约肌受交感神经和副交感神经、肠神经系统支配，维持肛管一定的张力作用；外括约肌受会阴部神经丛支配，其最深部分与耻骨直肠肌相连，耻骨直肠肌被认为是肛门外括约肌和肛提肌复合体的一部分，肛提肌是由骶4神经和阴部神经支配[3]。静息状态下，肛门外括约肌与其他盆底肌仍保持持续性收缩状态，肛门外括约肌和耻骨直肠肌反射性或自主性收缩，进一步防止大便失禁。因此当直肠对膨胀感的感知障碍或有肛门括约肌、耻骨直肠肌的功能异常，导致张力降低或肌收缩力降低则可引起大便失禁发生[4-5]。

2 整体与局部配伍方法

通督调神以醒脑开窍针刺法为基础，配以长强、肛周经筋围刺取肛周6穴。醒脑开窍针刺法取双侧内关穴、人中、双侧三阴交、双侧风池、双侧完骨、双侧天柱、印堂、上星透百会，严格按照醒脑开窍针刺手法进行操作。肛周6穴具体定位：以肛门为中心，肛门旁开1寸取1穴，其穴上下各1寸再取2穴共6穴。长强选用3寸长针针尖向上与骶骨平行刺入约2寸，快速捻转1 min后出针。肛周6穴，选取3寸长针垂直进针2～2.5寸，快速捻转1 min后留针30 min。以醒脑开窍针刺手法为基础调节机体整体的气血阴阳平衡，局部取穴即在病变周围选择，选取肛周区域穴位，实现对该病的局部治疗。腧穴所在，主治所及。长强穴位于肛周附近，有治疗肛部疾病的作用。现代解剖研究表明[6]，长强穴的浅层分布有尾神经的后支，深层有阴部神经的分支、肛神经、阴部内动、静脉的分支或属支以及肛动、静脉，并与其邻近神经广泛联系。“宁失其经，毋失其穴”，肛周6穴位于肛门周围，针刺此6穴直接刺入肛周肌肉，可以加强肛周血液循环，调节肛门括约肌的功能。

3 发挥“在筋调筋”的治疗理念

十二经筋出自《灵枢·经筋》，是经络系统的组成部分之一。《说文解字·筋部》：“筋，肉之力也。从力从肉从竹。竹，物之多筋者。[7]”经筋主要起到连接、约束的作用。现代观点认为，经筋的实质应当分为两部分，即功能的与形态的，功能方面即针灸治疗的原理是相当复杂的，而形态方面的实质，即经络的组织结构乃是以肌纤维为基础的，经筋的实质为肌肉、肌腱和其他组织[8]。大便失禁的原因无外乎肛周肌肉病变或者是肛周控制排便神经受损，或者排便中枢受损不能调控排便活动。肛周有丰富的肌肉群，即肛提肌、肛门内外括约肌和尾骨肌，肛提肌又包括前列腺提肌(男)或耻骨阴道肌(女)、耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌，肛提肌各部分和肛门内外括约肌组成了排便的动力装置。有研究认为，排便感受器是在盆底组织骶前间隙或耻骨直肠肌内[9]。肛周肌肉群不仅控制着肛门的开放和闭合，还能识别粪便的特征，并在必要时延迟排便[10]。中医认为，经筋在循行过程中结聚于关节肌肉丰厚之处，肛门肌肉丰富，足三阴、足阳明经筋结聚于阴器，其病变可以依据经筋刺法治疗。《灵枢·卫气失常》：“筋病无阴无阳，无左无右，候痛所在”[11]，意味着随疾病所发部位治疗即可，并可取局部腧穴。肛周经筋围刺主要刺激肛门外括约肌和耻骨直肠肌，恢复肛门外括约肌对肛门的收缩作用，提高排便感受器的敏感性，从而加强对大便的收摄作用。

4 注重调神理念

中医认为，广义的神是人体生命活动的主宰及其外在总体的统称，狭义的神指人的精神意识思维活动。“得神者昌，失神者亡”，魄门正常功能的实现依赖于脑神的调节。张思超[12]提出中医“脑-肠相通”理论假说，认为脑为奇恒之腑，位置最上，为元神所居之地；大肠为传化之腑，腑之最下为糟粕汇集之所。精汁之清藏于脑，不容浊气侵；水谷之浊聚于肠，排出须有时，脑肠相互联系才能保证排便活动的正常。西医认为[13]肠神经系统属于第二脑，肠神经系统神经元数量和脊髓内神经元数量等同，各个神经元构成一个完整的、可以独立完成反射活动的肠神经整合系统。此外，肠神经元释放的神经递质种类几乎与中枢神经系统中的神经递质相同，肠有自己的思维和感知，肠神经系统可以在中枢神经系统支配下活动，也可以脱离中枢神经系统的支配而独立活动，进一步证实脑-肠之间相互联系。因此，胃肠疾病的调理和治疗可以侧重于调神。

5 选穴依据

脑神失去对魄门的调节，肛周经筋弛纵不收，不能固摄大便，导致大便失禁的发生。通督调神针刺法取人中、内关、三阴交、风池、完骨、天柱、印堂、上星、百会、长强，以达到醒神开窍、通督调神之意。石学敏院士依据经筋理论创立的“经筋刺法”，主要治疗经筋受损和经筋失养方面的疾病。他认为，经筋病主要表现在该经筋循行所过之处的筋肉发生与运动障碍和疼痛有关的疾患，故取肛周6穴刺激肛周经筋，以促进其功能的恢复。阳气者精则养神，柔则养筋。金代医家张洁古认为：督脉“为阳脉之都纲”[14]。督脉为督辖诸阳之经而长于阳。督脉循行于背部正中线，与多条手足经相交，其脉气与各阳经都有联系。此外，督脉并于脊里，入络于脑，与脑和脊髓也有密切的联系，督脉的神气活动与脑密不可分。《会元针灸学》曰：长强者，长于阳而强于阴，其督脉与任脉之长共九尺。由会阴入胞中四寸而分为任督，其气通于天而化督脉[15]。督脉中阳气由长强源源不断地向上输布周身，温煦全身，保证各个脏器功能的正常运行，从而恢复神对人体功能的调控，促进肛门功能的正常发挥。

此外，通督调神配合经筋围刺治疗大便失禁具有选穴少、操作方便，可适用于各种原因所致的大便失禁。通督调神配合经筋围刺治疗大便失禁，不仅单一针对局部病灶起到治疗作用，恢复肛门周围肌群正常的生理功能，通过“醒神、调神”使脑与肠之间的联系恢复正常，加强肠神经系统的功能调节，共同作用以恢复正常的排便功能。