董 丽，江云东，潘 洪，赵立志，王小强，白 雪，杨思进

(西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)发生在糖尿病患者特定人群，无法用冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等心脏疾病解释的特发性心肌病变[1]，冠脉微循环障碍(coronary microvascular disease，CMVD)是糖尿病最主要的微血管病变之一，作为糖尿病患者的独立危险因素而备受关注[2-3]。笔者发现，临床实践中运用“风药开玄”治则能有效改善糖尿病心肌病微循环障碍，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”可达到“1+1>2”的增效作用[4-5]。因此，不禁疑惑冠脉微循环障碍单独使用活血通络类药物为何收效甚微，风药的关键作用在哪里？通过前期文献调研，可从“玄府-络脉”理论解惑：冠脉微循环障碍是一个动态演变的过程，“玄府郁闭为百病之根”[6]，在玄府闭塞的基础上，气血壅滞、渗灌失常引起浊毒、痰浊、瘀血内生，损其脉络，导致心络不通，衍生他变，症见心悸、胸闷、怔忡等。基于此，本文拟从“玄府-络脉”对糖尿病心肌病微循环障碍的病机链进行分层论述，更好地指导临床应用。

1 冠脉微循环障碍是糖尿病心肌病的最主要病理特点

冠脉微循环[7]由微动脉、毛细血管和微静脉组成，在糖尿病早期受持续高血糖代谢状态的刺激，可引起冠脉微循环内皮功能紊乱，导致微血管基膜增厚、毛细血管增生、血管痉挛等，随着疾病进程的发展，逐渐引起心肌细胞肥大、坏死，心肌大量胶原纤维沉积等结构改变，最终影响心肌的收缩和舒张功能[8-9]。因此，冠脉微循环障碍是糖尿病心肌病发生的最主要病理基础，引起系列级联反应，诱发心绞痛、内皮功能不良以及心功能不全等。

2 冠脉微循环与“络病-玄府”的相关性

冠脉微循环穿行于心肌细胞、组织之间，纵横交织成网，具有管腔细小、通透性高等特点，是组织与血液之间进行物质代谢、能量交换的最主要场所。

中医认识冠脉微循环属于“络脉”理论范畴。张伯礼院士认为，微循环障碍的病理实质是“久病入络”[10]。络脉一词首见于《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，“络脉”是经脉别出的分支，“愈多则愈细小……亦以络脉缠袢之也”“脉络之渗灌诸节者也”[11]，诸多论述明确指出络脉与现代医学的微血管相似，外至肌腠，内达脏腑，纵横交贯，将人体内外、脏腑、肢节联系成一个整体，具有灌注气血、濡养官窍的作用[12-13]。

研究团队王明杰教授数年潜心研究玄府理论并不断传承与发扬。他认为玄府是人体结构层次中最为细小的单位，遍布于全身，是“精神、营卫、血气、津液出入流行之纹理”，气血津液的运转与输布均有赖于玄府的正常开阖[14-15]。然而，“玄府为络脉之门户”，“玄府”是“络脉”通路的孔穴，是气血津液出入的枢纽，可代络脉行使其功能[16]。金·刘完素《素问·玄机原病式》曰:“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之骨髓道路门户也。[17]”常成成[18]等提出“孙络-微血管”概念，作为维持脉络末端营卫交会的基本结构；周水平[19]等认为“络病”即是微小血管物质基础及其功能调节机构，表明具有一定相关性；郑国庆等[20]认为络脉进一步分化，可能形成的细络系统即是玄府，且担负着运行气机和流行津液的功能[21]。因此，玄府开阖正常，气血精微传化得以周流不息，倘若络脉绌急失养玄府闭塞，终将导致“气失宣通，津液不布，血行瘀阻，神无所用”。

3 玄府闭塞是冠脉微循环障碍“久病入络”的根本病机

《灵枢·本藏》指出：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，发挥着络脉运行气血、滋润濡养的生理功能，而诸多功能的实现倚赖于玄府的通利。玄府为络脉之门户，侧重气液流通，运转神机，络脉藏于脏腑隶下，侧重在精血传化、周营不休，两者互通互用并相得益彰。

心络可分气络和血络，气络主心气，弥散输布经气，血络主营血，双向渗灌精血，总司运行气血津精的传送及渗透。吴以岭从时间、空间和功能角度，首次提出“三维立体网格系统”及“络脉-血管疾病系统”假说[23]，对络脉系统进行了高度概括，与冠脉微循环具有高度相关性。同时，络脉系统分为阴络与阳络，《素问·经脉论篇》曰：“经有常色而络无常变也……阴络之色应其经，阳络之色变无常。”心之阴络行于心肌深部，也是普通“药所不及”之处[22]，现代医学治疗常束手无策。

“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”(清·叶天士《临证医案指南》)，说明疾病的发展都是逐渐变化的过程，应遵循其发展规律。糖尿病心肌病初期，邪气在心之气络，气机失调，病邪由浅入深传变，久病“入阴络”，血络不通。疾病病性多为本虚标实，本虚以心络气虚为主，兼阳虚、阴虚。心之气络亏虚，“血为气之母”，则心之血络乏源，络脉空虚，血行不利；或“气可行血”，气虚则推动乏力，气血津液输布失司，血凝为瘀，津停为痰，痰瘀互结，锢结不解，相生相患，或经气阻滞，心血络运行障碍，引起脉络瘀阻，心络失养，令心失其用，小疾积大，大病沉疴，缠绵不愈。随着病情迁延，因虚致瘀、因瘀愈虚，夹杂痰湿、热毒、气滞等病邪，最终形成“虚、毒、瘀、滞、痰”等病理特性[24]。“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病则病必瘀闭”，浊毒、痰饮、瘀血贯穿其中，既是病理因素又是致病因素，相互影响具有“久、瘀、顽、杂”的特点。

现代研究表明，冠脉微血管痉挛、内皮炎症及血管内斑块形成是微血管病变的主要原因，主要表现为微血管和微血流的结构和功能障碍，在微循环仪检查中会有不同程度的微血管数目减少、管径变形及血流减慢或停滞状态等改变[25]，两者有异曲同工之处。

4 风药论治

冠脉微循环障碍是糖尿病心肌病的最主要病理特点，对糖尿病心肌病患者的预后起着至关重要的作用，因此改善冠脉微循环病变是治疗的关键所在。冠脉微循环形态细小、分支众多、如网如曲，具有血流缓慢、缓而易塞、塞而易病、病而难显等特点。现代西医治疗如微创介入仅针对较大血管，微血管病变难以到达，西药如硝酸脂类、CCB类药物副作用多且长期获益存在较大争议。然而，基于“络病-玄府”理论认识[26]，临证运用“风药开玄”治疗糖尿病心肌病冠脉微循环障碍具有独特的疗效，值得深入探究。

糖尿病心肌病为“经年宿病”，由“经脉继及络脉，病必在络”，由经入络、由气及血发展为心络病变，揭示了一般疾病发展的共同规律[27]。因此，“久病入络”、心络阻滞、玄府闭塞是冠脉微循环障碍的根本病因。心络之病分虚实，在乎心络气血亏虚、毒损心络、气滞、血瘀、痰浊等。顺应玄府“复其开阖，贵于通利”，临证宜明辨兼夹，审其用度其量，审时度势，以达气血调和、阴阳平衡之功。

风药秉承风性，性动善行，具有升清、疏散、透达之功。善用风药者一药多效[28-29]，从多环节、多靶点发挥作用，以治百病[30]。糖尿病心肌病初期心气亏虚，玄府因虚而滞，因虚而闭，加黄芪、人参等补益心气之药，达到“补”气血以“通”玄府；疾病中后期气滞、痰浊、瘀阻遂生，遵循“治血先治风，风去血自通”理论[31]，在行气化痰化瘀基础上，酌情配伍风药“升、举、运、转”，起到宣腠理、通气血、行津液之功效，此即所谓“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”(吴鞠通《温病条辨》)，如川芎、羌活、香附、桂枝；或取虫类药搜剔经隧，“每取虫蚁迅速，飞走诸灵。俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”(清·叶天士《临证医案指南》)，如水蛭、地龙、全蝎等。在整个发病过程中，“毒损脉络”不容忽视，《金匮要略》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓”，可酌情选用黄芩、玄参等泄热解毒之品以宣透浊毒，通利玄府，气血宣通则诸症自除。

5 总结

基于“络病-玄府”理论，“久病入络”，心络玄府闭塞是糖尿病心肌病冠脉微循环障碍的根本病因，顺应玄府“贵以通利”，借风药辛散之性，或取虫类药疏通经络壅滞，圆机活法，数法同施，共奏补虚通络、荡涤络毒、调和气血之功效，丰富了糖尿病心肌病冠脉微循环病变的诊疗思路。