康姣姣，曹 阳

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

乳腺癌是临床学最常见的妇科肿瘤，属于中医学“乳岩”“妒乳”“乳石”等范畴。目前，对于乳腺癌患者的治疗多采用手术、放化疗、内分泌等综合治疗方法，其中中医药治疗也有重要作用。乳腺癌虽表现为体表肿物，但其病因病机与肝脾关系密切，治疗可以“肝脾相关”理论为基础，现进一步论述如下。

1 理论基础

“肝脾相关”理论最早源于《黄帝内经》，是基于脏腑之间的生理联系而产生的。如《素问·玉机真脏论篇》曰：五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。《素问·气交变大论篇》中记载，岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄食减、体重烦冤，肠鸣腹支满，上应岁星。《难经·第七十七难》中亦有相关记载[1]：见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，体现了张仲景对“肝脾相关”理论的重视。由此可知，“肝脾相关”理论源远流长[2]，而后该理论又经过历代名医大家孙思邈、张景岳、叶天士[3]及邓铁涛等的不断补充完善，现已逐渐成为独特的理论体系。

1.1 肝脾在生理上密切联系

首先是气机的调节。肝主调畅气机，肝气舒畅则可助脾胃运化。如张锡纯在《医学衷中参西录》[4]中指出：人之元气，根基于肾，萌芽于肝，脾土之运化水谷，全赖肝木之升发疏泄而后才能畅达健运，故曰：“土得木而达”。其次是血液的生化互用。脾主运化，为气血生化之源，脾气健旺，血液化生有源则肝血得藏。如《素问·别脉经论篇》中记载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”气血充足，肝气条达才可濡养周身。肝主疏泄，脾主运化，二者相互为用，藏血统血互相协调，因此肝脾的生理联系密不可分。

1.2 肝脾在病理上相互影响

肝属木，脾属土，从五行相克理论讲木克土，故肝木不疏可以克脾土，导致木不疏土；日久则气滞血瘀，脾不升清，气血生化乏源，正气亏虚，肝失所养，则导致土不荣木。由此可见，任何一方的太过或不足都可导致另一方的功能失调，二者在病理上相互影响。

2 中医对于乳腺癌的认识

2.1 从“肝脾相关”理论探讨乳腺癌病因病机

历代医家均有对乳腺癌病因病机的阐述。南宋·陈自明《妇人大全良方》[5]中记载：“若初起，内结小核，或如鳌棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，巉岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”，指出其病因为肝脾郁怒导致气血亏损引起。元·朱震亨通过总结前人理论及经验，在其著作《格致余论》[6]中提出了“乳房阳明所经，乳头厥阴所属”的著名论断，这从经络角度阐明了乳腺癌与肝脾的内在联系。清·高思敬在《外科医镜》[7]中记载：“凡乳岩一症……忧郁伤肝，思虑伤脾而成。”可见当时对于这一疾病已经有了较为全面的认识。现代医学也证明，情绪抑郁及肥胖均是影响乳腺癌发病及预后的不良因素。Falagas M E[8]等发现，抑郁或情绪约束与乳腺癌发生及生存期缩短显著相关。研究表明[9-10],乳腺癌术前患者中医证型中肝气郁结型最多。此外，还有相关研究表示[11]，由于现代人生活方式的改变，尤其饮食多嗜食肥甘或饮食不节导致脾胃运化失职而痰湿内生,阻滞经络。伏彩红[12]等研究发现，肥胖不仅与乳腺癌的发生发展密切相关，而且可以显著增加复发与转移的风险。这与中医的“肥人多痰湿”“脾为生痰之源”的理论相合。

中医认为，乳腺癌的病机多由正气亏虚、瘀血、痰浊、热毒结聚所致，正气亏虚为本，且五脏中肝脾与乳岩的发生最为密切。因正气不外乎气和血，而其与肝脾两脏的功能状态息息相关，如平素抑郁、情志不畅、肝不条达、气滞则血瘀，血行不畅形成瘀血；肝气不疏则脾气运化失职，痰湿内生；或素来脾虚，抑或饮食不节导致脾虚无力运化，进而肝失濡养，无法正常疏泄，导致气血津液运行失常，最终气滞、痰浊、瘀血互结，日久蕴热成毒阻于乳络形成肿块而发为本病。

2.2 从“肝脾相关”理论论治乳腺癌

古代对于乳腺癌的治疗以内治为主[13]，辅以艾灸、中药箍围等外治法。明·张景岳在《景岳全书》[14]中记载：“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损，故初起小核，结于乳内，肉色如故，其人内热夜热，五心发热，肢体倦瘦，月经不调，用加味归脾汤、加味逍遥散、神效栝楼散，多自消散。”从其记载及所用方剂可以看出，乳腺癌的发生主要与肝脾两脏相关，在治疗上主要以调理肝脾两脏为主。清·吴谦《医宗金鉴·外科心诀要法·乳岩》[15]：“初宜服神效瓜蒌散……若反复不应者，疮势已成，不可过用克伐峻剂，致损胃气，即用香贝养荣汤”，这些都体现了古代医家在治疗乳腺癌时注重肝脾的作用，也是对肝脾相关理论的具体临床应用。

3 “肝脾相关”论治乳腺癌的现代临床应用

肝脾两脏与乳腺癌的发生关系密切，主要表现在肝郁脾虚，故在治疗上疏肝健脾为主，这主要体现在疏肝解郁和健脾益气两方面。

中医认为“女子以肝为先天”，临床上治疗乳腺癌常用《景岳全书》的柴胡疏肝散，方中以柴胡为君药，入肝胆经以疏肝解郁；白芍入肝脾两经以养血柔肝；川芎有“血中气药”之称，以活血行气；枳壳、香附以疏肝；陈皮、甘草以健脾益气。现代药理研究表明，柴胡多糖可恢复抑制状态的免疫机制，从而可间接提高肿瘤乳腺癌患者的体液免疫和细胞免疫功能[16]。有文献报道，芍药具有抗乳腺癌细胞的作用；川芎嗪能降低癌细胞表面物质的活性，抑制癌细胞增殖[17]。临床上，李佩文[18]以疏肝散结、养血调肝为原则用以治疗乳腺癌肝转移患者，并取得了良好效果。王祥麒认为[19]，本病以虚为主，虚中夹实，以脾虚肝郁为主，临床上采用经验方柴胡郁金汤。王明武[20]认为肝失疏泄进而终导致痰瘀之邪形成，是乳腺癌术后复发转移的主要病机，常用疏肝理气的方剂如柴胡疏肝散、逍遥散和一贯煎进行加减化裁，同时佐以化痰散瘀治疗乳腺癌的复发转移。

脾胃为后天之本，气血生化之源。乳腺癌患者常因放化疗等治疗或者情绪抑郁等导致脾胃之气受损。卢雯平等[21]总结并统计了古方治疗乳腺癌用药规律，统计结果显示，众药之首是入肝脾经的当归、白术、茯苓、大枣、生姜等健脾补血中药，也是古人常用的。钱伯文提出治疗乳癌重在疏肝，辅以健脾，疾病治疗的始终都应注重疏肝健脾。苏忠自拟疏肝健脾方配合化疗的临床观察试验结果提示，疏肝健脾方可以提高患者生存质量。张淑香等[22]强调从肝脾论治晚期乳腺癌，常用四君子汤合逍遥散加减，效果甚佳。郁斌[23]认为，乳腺癌肺转移是以肝脾失和为本，用加味逍遥丸和消瘰丸加减，取得了一定的临床疗效。王沛在临床中治疗乳腺癌偏于从肝经入手，适当健脾。现代药理研究证实，黄芪、太子参等健脾益气中药具有提高人体免疫力及抗癌作用。乳腺癌患者多经过手术及放化疗等治疗后脾气虚弱、气血亏虚，抵御邪气能力下降，通过健脾益气之法既可健脾益气生血又可益气实卫，达到扶正御邪的作用。

笔者在临床实践中发现，“肝脾相关”为乳腺癌病人的中医治疗提供了理论依据。在辨证施治中，重点着眼于“肝脾”两脏，以疏肝健脾为治疗大法，随症加减。肝郁气滞证多以调和肝脾之类方化裁，如逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等。若肝气郁结不达，横逆犯胃，而见嗳气吞酸、呕吐等症状者可加香橼皮、佛手柑以疏肝理气和胃；肝气犯脾而致腹痛泄泻交作者当合痛泻药方为用，以白芍柔肝，陈皮理气，防风味辛散肝郁，香能舒脾气；若伴有胁肋疼痛、口苦等肝郁化火之症时，可加延胡索、川楝子、龙胆草等清肝火、散郁热之品；病程日久、气滞血瘀、血络不通者可加地龙、全蝎，二者均入肝经，而通络之力雄，血脉得通则气机得复，从而间接达到疏肝之效。脾气亏虚证多以六君子汤、参苓白术散之类化裁，而此证型的乳腺癌患者多为放化疗或手术后，其病程日久，气血乏源，肝体失养，疏泄失司，故在益气健脾基础上可加行气养血之品，每每应用疗效颇著。如在运用党参、黄芪、白术、山药等益气健脾药的同时，可酌情加青皮、木香、香附等疏肝行气之品，以醒脾和中，疏利肝胆；若肝体筋脉失养，则可加少量行气活血药，如川芎、郁金、姜黄等使气行则血行，常常可得桴鼓之效。

4 结语

中医药在乳腺癌的治疗中有其独特的优势，不仅可以减轻其术后和放化疗后的不适症状，提高人体正气，又可以延缓肿瘤的发生发展，提高患者生存质量。根据中医“肝”“脾”两脏在生理病理等方面的密切关系，加之历代医家的不断补充完善，形成了“肝脾相关”的理论，而乳腺癌的发生与肝脾密不可分，故“肝脾相关”理论对本病的治疗有重要的指导意义。通过疏肝健脾，一方面可以疏利气机使邪气不得再积聚，另一方面健脾益气可以扶助正气，提高抵抗邪气的能力，两者相互配合、相互协同可以达到对本病的治疗作用，而肝脾相关理论为乳腺癌的治疗提供了一个新的临床治疗思路。