范铁兵，李 春，杨志旭△

(1.中国中医科学院，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

《虚损启微》是论述虚损的中医专著，系清代医家洪缉庵所撰，该书系统地论述了虚劳的病因病机、辨证论治、传变预后等内容，具有很高的学术价值，至今仍对临床治疗虚损相关性疾病具有较强的指导意义。虚劳又称虚损，是以脏腑阴阳气血亏虚为基本病机的多种慢性虚弱证候的总称[1-2]，可见于临床各科疾病。因此，分析《虚损启微》论治虚损的学术思想，有助于更好地传承与发展虚损疾病的理论体系，提高临床诊治疗效。现对其学术思想探析如下。

1 病因宜首辨阴阳，主要病机为肾元亏虚，尤重肾阴

历代医家对虚损的病因病机多有论述，如东汉·张仲景[3]、晋·葛洪[4]、明·汪绮石[5]、清·王学权[6]、张生甫[7]、顾松园[8]等，各自从不同层面或角度加以阐述。洪缉庵首先对《黄帝内经》(以下简称《内经》)论述虚损的相关条文进行深入阐述与解释，如“五阴气俱绝，则目系转，转则目运。目运者，为志先死；志先死，则远一日半死矣”[9]141。然后在经典论述的基础上提出自己对虚损病因病机的独到见解，认为酒色劳倦、七情内伤、饮食不节等皆可导致虚劳，辨别阴阳是关键，“虚损之由，不论酒色劳倦，七情饮食，皆能致此，而惟阴阳之辨为最要”[9]144-145。肾为先天之本，五脏六腑之根本，寓元阴元阳，元阳有赖于元阴滋养，元阴有赖于元阳温煦[10-12]，明确指出肾元亏虚是虚劳的重要病因病机，尤以肾阴密切相关。“肾为五脏之本，水为天一之源，则凡患虚损者，实惟肾水之亏，十居八九。盖肾水亏则肝失所滋，而血燥生，肾水亏则水不归源，而脾痰起；肾水亏则心肾不交，而神色败；肾水亏，则盗伤肺气，而咳嗽频；肾水亏则孤阳无主而虚火炽。[9]145”洪缉庵在先贤的基础上，认为虚损病因宜首辨阴阳，肾元亏虚为其主要病机，尤重肾阴。

2 阴虚补阴、阳虚补阳为治法之要，重视虚损之脉，迟数为关键

《虚损启微》首先分论虚劳之阴虚、阳虚的治疗及选方用药宜忌，如针对阴虚论治宜选用甘凉补阴之品，忌用辛温助火之物并指出：“阴虚者多热，以水不济火，而阴虚生热也。欲滋其阴，惟宜甘凉醇静之物，大忌辛温，如干姜、桂附、故纸、白术、苍术、半夏之属，断不可用。即如人参、黄、枸杞、当归、杜仲、菟丝之类，是皆阴中有阳，尤当斟酌”[9]145。针对阳虚论治宜选用辛甘温燥助阳之品，忌用清凉养阴之物并指出：“阳虚者多寒，以阳气不足而寒生于中也。欲补其阳，惟辛甘温燥之剂为宜，勿兼清凉品，如生地、芍药、天麦冬、沙参之属，皆非所宜。而石斛、元参、知、柏、芩、连、龟胶之类，则又切不可用”[9]146。这就从阴虚、阳虚两大纲领性辨证角度对临床治疗及用药提出了有益指导。在论治阴虚阳虚后，分别对虚损咳嗽、失血、骨蒸、遗精、女子月闭及诸虚见症进行了详细论述，侧重于肾水亏虚在相应病证中的作用及治疗方药。如针对虚损咳嗽指出，肾水不能制火，所以克金伤肺而见咳嗽、咽痛，治宜滋补肾水。“肾水不能制火，所以克金，阴精不能化气，所以病燥，故有咳嗽喘促，咽痛喉疮声哑，只宜甘凉至静之剂，滋养金水，使肺肾相生，不受火制，则真阴渐复，而嗽可渐愈”[9]146。针对虚损失血，指出宜辨别有火无火及火之微甚，然后采取针对性治法，选取适宜的方剂与药物。“阴平阳秘，五脏调和，何失血之有？惟真阴有伤，则或吐或衄，所不能免。但当察其有火无火，及火之微甚而治之，切勿概用寒凉之剂”[9]146-147。

脉象对于诊断虚损、判断预后、指导药物治疗等均具有显著的指导作用。针对不同的虚损病证表现形式，均重视虚损之脉象，但以迟数为关键并指出：“虚损之脉，凡甚急、甚数、甚细、甚弱、甚涩、甚滑、甚短、甚长、甚浮、甚沉、甚紧、甚洪、甚实者，皆是其候。然阴阳之辨，则全以迟数二字，为损症之大关键，虽其迟数中，又有浮、沉、大、小、之不同，要以阴虚脉数，阳虚脉迟，不可易也。[9]155-156”虚损脉象的变化对治疗药物的选择、判断药效及预后具有重要价值。如针对虚损失血，“血若暴涌如潮，喉中汩汩不止，脉见虚大，此火势未敛，不可便与汤药，急以热童便或藕汁灌之。俟半日许，脉势稍缓，可进调养之剂，服药后脉渐调和，饮食渐进，肢体轻捷……方许可治。血虽止而脉大不减，或虽小而弦细数疾，或弦硬不和，慎勿轻许可治。[9]148”针对虚劳骨蒸，“有阳邪入骨，不能泄越，而先寒后热，脉长有汗者，宜用石膏”[9]148。

3 详辨虚损病证，选用古方，创立新方

虚损致病因素复杂，症状表现形式多样，遣方用药务须因人因地因时制宜，遵循辨证论治基本原则。洪缉庵根据虚损病证的不同，选用古方，创立新方。如针对气血亏虚、阴阳失和者，治宜补益气血，调和阴阳，选用《局方》八珍汤(人参、白术、茯苓、炙甘草、熟地、当归、川芎、芍药)。针对命门火衰，不能生土者，治宜益火之源以消阴翳，选用崔氏八味丸(熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、白茯苓、丹皮、肉桂、附子)。针对“治男妇气血大坏，精神失守，危剧等症”[9]160，治宜温补气血，救本培元，创立新方大补元煎(人参、熟地、山药、杜仲、当归、枸杞、萸肉、炙甘草)。对临床病证相似者详加区分，创立针对性更强的适宜方剂，如针对五脏气血亏虚及气血亏虚重在心脾者，分别创立新方五福饮(人参、熟地、当归、白术、炙甘草)及七福饮(五福饮加枣仁、远志)；针对命门阴虚者，区分单纯阴虚及阴虚阳盛，分别创立新方左归饮(熟地、山药、枸杞)及左归丸(左归饮加山茱萸、川牛膝)。针对某一种具体病证，在明确治法及方剂的基础上，结合患者具体表现，在基础方剂的基础上随症加减。如针对“阴虚劳损，相火炽盛，津枯烦渴，咳嗽，吐衄，多热等症状”[9]165，治宜保肺清金，选用自创新方四阴煎(生地、麦冬、芍药、百合、沙参、生甘草、茯苓)，伴夜热盗汗者加地骨皮，伴痰多气盛者加贝母或天花粉，伴多汗不眠者加枣仁，伴汗多兼渴者加五味子，伴血燥经迟者加牛膝，伴血热吐衄加茜根。

4 虚损自上而下或自下而上传变以脾胃为关键

虚损以脏腑阴阳气血亏虚为基本病机。洪缉庵认为，虚劳日久不论阴阳皆能传变，并引述《难经》“五损”论点加以阐释，同时提出自己的学术观点。并指出：“有谓男子自肾传心肺肝脾，女子自心传肺肝脾肾者，此其说不可信也”[9]153。认为虚损根据发病因素，传变具有不同的特点：“凡思虑劳倦外感等则伤阳，伤于阳者，病必自上而下也。色欲醉饱内伤等则伤阴，伤于阴者，病必自下而上也。[9]153-154”自上而下传变者先伤及气，首损于肺，继损于心胃肝肾，此为先伤于阳，后伤于阴；自下而上传变者先伤及精，首损于肾，继损于肝脾心肺，此为先伤于阴，后伤于阳。无论自上而下传变，还是自下而上传变，皆以脾胃为传变的关键脏腑。脾胃属土，为万物之本，气血生化之源。若传变脏腑至脾胃，为传变已深，预后不良，不可治矣。这也体现了洪缉庵重视胃气的学术思想。此外，对虚损常见的危候进行了论述，均为不治之症。如“若有不能服诸补之药者，此为虚不受补也，不治”[9]157。“嗽而声哑，喉痛不能药食者，不治”[9]157。“劳嗽喑哑，声不能出，或喘急气促者，肺脏败也，必死”[9]157。

5 虚损预防调护重在慎重用药及自我养护

洪缉庵针对虚损病证强调未病先防，预防调护的重要性，其中包括慎重用药及自我养护两个方面。其虽未系统阐述预防调护的具体措施，但相关论述散见于具体虚损病证论治中。如“阴虚者多热，以水不济火，而阴虚生热也。欲滋其阴，惟宜甘凉醇静之物，大忌辛温[9]115”“凡阴虚用药失当，或误用辛温，或妄投消伐，遂至日甚而成瘵矣，有不可不慎也”[9]153。明确指出阴虚者忌用辛温或消伐之品，以免药证不符引发变证。“虚损而兼遗泄者，如实漏卮，最难调治也……急须反观内养，而以药饵调剂，必使痛断根株，然后本病可得瘳也”[9]149。虚损“传变已深，而希望回生，不已晚乎！所贵君子者，亦在乎防微杜渐而已”[9]154。这表明注重自我养护，防微杜渐，有助于预防疾病的发生及传变，能够促进已病之康复。

6 结语

综上所述，《虚损启微》认为虚损病因宜首辨阴阳，肾元亏虚为主要病机，尤重肾阴，诊治以阴虚补阴、阳虚补阳为治法之要，重视虚损之脉，尤重迟数脉对诊断、选方用药及预后的指导作用，详辨虚损病证，选用古方，创立新方。虚损传变为自上而下或自下而上，但均以脾胃为关键，慎重用药及自我养护是虚损预防调护的重要方式。通过对《虚损启微》学术思想的分析，有助于传承与发展虚损疾病病理，指导慢性虚损性疾病、重症迁延期、急性病恢复期的治疗与调护，深化治未病理念。