李玉坤 刘大胜 任 聪 王丽颖 韩学杰

（中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

中医学认为人是一个有机的整体，人与自然、社会环境是协调统一，密不可分的。因此中医学将象数思维应用于阴阳五行、经络、藏象等学说的构建中，可以实现由部分到整体的有机结合。陈启亮在其《中医象数思维在健康状态辨识中的运用》［1］中指出，中观辨识是采集人体症状、体征等外在之象作为基本要素，采集过程中同时出现的一系列要素，运用类比、象征等手段与人体脏腑经络、阴阳气血联系起来，以推演人体内在之象判断健康状态。鱼际即是部分，人体是整体，鱼际望诊是以部分推知整体，通过表象识证辨病。在此基础上，本文通信作者韩学杰研究员结合数十年的手诊临床观察，通过分析大鱼际望诊的结果与患者病证以及治疗结果相结合，认为临证时，根据手掌大、小鱼际处的形态、色泽、部位的变化，可以判断人体相应脏腑的寒热虚实。这既是中医学辨证论治思想的应用，也是中医学象思维的体现。

1 大鱼际望诊的理论依据

1.1 中医学理论依据 1）“整体观念”与“司外揣内”。中医学整体观念是中国古代唯物论和辨证思想的体现，它强调了人体的统一性、完整性及其与自然界的相互联系。这早在《黄帝内经》中就有所体现。如《灵枢经·本脏》篇指出“有诸内者，必形诸外”“视其外应，而知其内”［2］。而后，元代朱震亨在其《丹溪心法》中提出“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，思以知其内。盖有诸内，必行诸外”［3］。进一步解释了人体内在脏腑的正常或病变情况与外在表象之间的联系。因此，通过大鱼际的外在表现，推断内在相应脏腑的寒热虚实是大鱼际望诊的理论基础。2）经络和脏腑学说。《灵枢经·海论》中提到“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”［2］。《灵枢经·逆肥顺痩》曰“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头”［2］。同时，人的双手有十二经脉86个经穴和224个奇穴，集中了与体内所有器官相联系的穴位。因此，手可以通过经络与人体的十二经脉、五脏六腑相连通，并将脏腑的内在情况表现出来。从鱼际与五脏的生理功能联系来看，心主血脉，心气旺盛，心血充足，则四肢血脉充盈，鱼际色润。肺主宣发，如雾如露，将津液布散全身；同时肺辅心行血，主皮毛。因此，肺气充盛则鱼际皮肌得养。脾为后天之本，气血化生之源，脾胃运化正常，则鱼际肌肉丰盈，视之饱满。肾为先天之本，主骨生髓，肾气充足则鱼际按之坚实有力。可见，鱼际表象是五脏生理功能的外在表现。

1.2 生物全息论 张颖清［4］教授提出的生物全息论，即通过观察人体穴位分布规律，提出了生物全息学说，揭示了生物体不同层次之间，部分和整体之间的统一性。他认为机体的每一个局部都是整体的缩影，贮存着整个物象的全部信息。而人体的手掌作为人体的一个重要器官，也包含着人体全部的生物信息，这一观点与中医学的整体观念不谋而合。

1.3 血流动力学 除上述之外，血流动力学观点［5］认为手掌病理纹是因为疾病的信号会首先在掌部反映区引起刺激，使反映区真皮下的血管压力、血流速度发生变化，从而形成缺血区。而另外一些部位的血管又过分充盈，这种差异导致局部细胞电阻、电压发生改变，进而刺激皮下血管，使缺血区域逐步萎缩、塌陷，表皮变成发沟状；而过分充盈的部位则增生、隆起成脊状，形成异常纹理、皱褶。这一观点将中医学“有诸内者，必形诸外”进行了具体描述。

2 大鱼际望诊与中医辨证

大鱼际望诊主要包括鱼际形态、色泽和部位望诊3项内容。其中鱼际形态望诊包括鱼际肌肉形态及皮肤纹理分布特点［6］。鱼际色泽望诊又包括鱼际皮肤色泽和鱼际络脉色泽望诊。

2.1 部位定脏腑 根据中医学理论，鱼际和脏腑是通过经络和经筋相联系的，如《灵枢经·经脉》曰“肺手太阴之脉，起于中焦……上鱼，循鱼际，出大指之端”［2］。可见大鱼际属手太阴肺经之部，通过肺经经脉与肺脏相联系。基于上述理论以及刘剑锋［7］的“气色形态”手诊法、蔡洪光［8］手诊的3种定位方法，笔者之一韩学杰研究员结合自身临床实践，首创了手诊的三焦纵向定位法［9］。即在食指与中指指缝间向腕横纹做垂直线，靠近拇指方向的区域为上焦，对应心肺；无名指与小指指缝间向腕横纹做垂直线，靠近小指方向的区域为下焦，对应肾、膀胱、大小肠及生殖系统；两线中间的区域为中焦，对应脾、胃、肝、胆等消化器官。由此可见，大鱼际区域对应区域为上焦心肺，小鱼际对应区域属下焦肝肾。这与大鱼际属手太阴肺经之部的理论是一致的。

2.2 形态分虚实 1）手部肌肉形态。手部形态是体内气血盈亏的外在表现。《素问·经脉别论》云“脾气散精，上归于肺”［10］。肺经起于中焦，络脉气血又以脾胃为化源，胃气可循手太阴经上至手鱼际处，因此诊鱼际络脉和肌肉可察肺脏，候胃气。健康人的手部鱼际肌肉丰满，手足灵活有力，是脾胃化源充足，五脏气血充实的表现。若见大鱼际扁平、肌肉痿软，则是脾胃虚弱，运化失司，四肢肌肉失于濡养。若见大鱼际肥厚，多因脾虚湿盛，痰热壅阻；若痰热日久生瘀，阻塞心脉，则可见大鱼际发青并伴有青筋。肾主藏精，若肾阳亏虚，日久损及心阳，致心肾阳虚，亦可见大鱼际萎软、凹陷。若见大鱼际扁平，多因心脾两虚。若见小鱼际隆起，多因下焦湿热搏结；若小鱼际凹陷，多因肾气亏虚，机体抵抗力降低。2）鱼际掌纹特应征。鱼际掌纹特应征是一种皮肤表现，从中医学理论“肺主皮毛”来看，大鱼际处的掌纹特应征应与肺密切相关。大鱼际掌纹处于手太阴肺经循经部位，肺气亏虚，宣降功能失司，不能将津液输布于肌表，导致腠理失去濡养，出现大鱼际掌纹特应征。周兆山等［11］结合大鱼际掌纹特征与哮喘的相关性研究认为，大鱼际掌纹特应征是中医学“肾虚体质”的外在体征。肾为先天之本，主藏精，精化气，气成形，从而主司人体的生长发育。因肾中先天之精禀受于父母，具有遗传特性，故而肾决定了鱼际掌纹特征的形成。这一观点与西医所认为的皮肤纹理的发生是受遗传基因控制的理论一致，即一个人的掌纹在出生时就已经定型，很难发生改变。

2.3 色泽辨寒热 1）鱼际五色辨证。《素问·脉要精微论》指出“夫精明五色者，气之华也”［10］。《素问·三部九候论》认为“五脏已败，其色必夭”［10］。可见色泽是脏腑气血之外荣。正常健康人手掌色泽光润，多为淡红色或粉红色。若见大小鱼际红，主热证，多因痰热内盛；若日久痰瘀互结，热毒内蕴，则可伴见十指指腹发红。若见大小鱼际有红点，连接成片状，多因热毒内蕴并逐渐发展。若鱼际色红太过，或伴有深红色斑点，多因胃肠热盛。若见大鱼际发黄，多因脾虚湿盛；若大鱼际及全手掌呈现明显的黄色，多因脾胃虚弱，运化失司，或因肝胆湿热瘀滞。“鱼青则胃中寒”，若见大鱼际部位发青，多因寒邪凝滞，瘀血内阻，经脉不通；若见小鱼际有暗色青，或因寒凝肠胃，或因肾阳虚衰，寒凝经脉。若见手掌颜色苍白或萎黄而失去荣华色泽，多因气血两虚或内寒证，往往可见手掌白而无血色。鱼际黑色多为青色的进一步发展。或因疾病复杂，或因病程日久而累及各脏腑，多提示五脏衰竭。2）大鱼际络脉辨证。络脉望诊最早见于《灵枢经·经脉》，其曰“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”［2］。因络脉以手掌鱼际位置浅表更便于观察，故临床上常用手掌鱼际络脉的色泽分辨病性的寒热。如《灵枢经·经脉》中云“胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒热气也。其青短者，少气也”［2］。若见大鱼际根部脉络突起，或因寒邪客于经脉，或因瘀血日久，经脉阻滞不通。若见鱼际络脉色赤，主热证，因热则气血淖泽，淖泽则发赤黄。若见鱼际络脉色青黑，主痛证，因气血寒则络脉凝泣不畅。若见青而短小是少气，主虚证，因气血亏虚而脉管失于充盈。若见鱼际络脉青黑不消，主久痹不愈，久痹则脉络瘀阻不通。若手掌根部与指根部出现络脉青紫，多因先天禀赋不足，脾胃虚寒，或寒邪凝滞中焦，脾胃运化失司。若见拇指根部中间脉络凸起，多因痰热内盛，瘀血阻于心脉。

3 验案举隅

患某，女性，28岁，2019年6月1日初诊。自述经期延后，半月淋漓不净。初诊：2019年5月7日，行经9 d。无腹痛，无乳房胀痛，手脚自冷汗出，手脚肿胀，下颌痤疮，食纳可，大便日一行，多梦，舌红苔薄白，脉细。手诊见：大小鱼际扁平、凹陷、大鱼际络脉发青。证属脾肾两虚、胞脉失养。治当补肾健脾、益气升提。药用生地黄、黄精、杜仲、桑寄生、升麻、葛根、菟丝子、泽兰、山药、藿香各10 g，炒枣仁、丹参各30 g，桑枝、木瓜各20 g，紫草15 g。14剂，水煎服，每日1剂。中成药六味地黄滴丸同服。2019年6月15日二诊，自述行经时间较前一段时间缩短，9 d即净。近日因食凉而咽红，咽痒，眠浅多梦，手脚发凉，乏力，胃胀，舌尖红，舌质暗红苔薄黄，脉细。手诊见大鱼际扁平，大鱼际络脉发青。上方去生地黄、黄精、杜仲、桑寄生，加玄参、枳壳、云茯苓、陈皮、薄荷、牛蒡子各10 g，白蔻仁5 g，川贝粉2 g冲服。14剂，水煎服，每日1剂。2019年7月6日三诊，自述经期已正常，行经天数缩短至6 d，经量可，睡眠转佳。近日又出现咳嗽、咽痛等外感症状，故来调理。舌脉象同前。手诊见：大鱼际络脉青色。上方去桑枝、木瓜，加桑叶、白芍各10 g，浮小麦30 g，生甘草5 g。14剂，水煎服，每日1剂。未再复诊。

按语：据大鱼际三维望诊辨证的理论［12］，大小鱼际扁平、凹陷系因肌肉失养而失于丰盈，皮肌松弛无力而凹陷，脾主四肢肌肉，脾气亏虚则气血生化乏源，鱼际肌肉失于濡养。肾主骨生髓，肾气亏虚则胞脉失养，故而患者月经推迟，肾气失于固摄，则患者出现经期淋漓不净的症状。大鱼际络脉色青，或因患者喜食冷饮，或因感受寒凉，或因肾阳虚失于温养，以致络脉阻滞不通而发青色。故以健脾补肾方药治之，脾气得健，气血复盈，四肢肌肉得养；肾气得助，固摄有力，则经漏得止。可见，大鱼际三维望诊法有助于临床辨证，进而确立治法，结合疗效可证大鱼际望诊的实用性和准确性。

4 结 语

4.1 大鱼际望诊与中医辨证 从理论层面来说，鱼际望诊是中医望诊的重要内容之一，应用于临床辨证时，笔者之一韩学杰研究员认为，面对病史病情复杂，患者叙述冗杂而影响辨证的情况，应当先抓主症，结合手诊确定病位病性。具体内容可以用20字概括，即：部位定脏腑，形态分虚实，色泽辨寒热，面积度轻重。这里要说明的是，鱼际的色泽与形态是鱼际望诊的主要内容，临床上还需要结合鱼际发生异常变化的部位和面积的大小，来判断内在病变的脏腑及其虚实寒热变化。需要强调的是，手诊只是中医望诊的一个小分支，虽然在临床上用于辨证具有较高的诊断价值，但临证时不可过分拘泥，需结合患者的叙述、舌象、脉象等整体情况进行四诊合参，充分发挥手诊的优势。

4.2 大鱼际望诊辨病价值的探讨 中医学重视辨证，其基本特点是整体观念和辨证论治。实际上，中医学也重视辨病。如《黄帝内经》中论“痹”“痿”“厥”以及论“鼓胀”“消渴”等，实则都是病的概念。另外，《金匮要略》［13］也以“辨某某病脉证并治”为篇名，这实际上是一种先辨病后辨证，辨病与辨证相结合的诊疗思维。同时，笔者之一韩学杰研究员指出，临床上依据鱼际望诊对部分疾病具有很高的诊断价值。例如：对妇科病的诊断价值：鱼际色青，扁平或凹陷提示月经不调，痛经。赵睿霆［14］提出如果女性大鱼际处色泽发青，暗滞，手部发凉，这种女性大多数都有月经不调的状况，且多为胞宫虚寒或阳虚赛湿所致，可见有白带稀薄，无味，量可多可少的症状。

对心脑血管疾病的诊断价值：鱼际色红，提示有高血压；鱼际有红点，连接成片状，可见于高脂血症和脂肪肝患者。大鱼际发红，拇指根部出现血管，多提示冠心病。李开武［15］通过长期的临床观察发现，大拇指根部凸现血管，胸区呈暗紫色且凹凸不平，指甲有增厚黄色变，甲根色白，甲皮粘连等，均可以作为冠心病诊断的参考症状。

综上所述，大鱼际望诊在临床辨证方面具有较高的实用性和准确性，且对部分疾病具有一定的提示意义，关键是可以做到无创性早发现、早诊断。同时，包括鱼际望诊在内的手诊，往往可以发现一些疾病潜伏和隐匿阶段的手部征象，从而达到“未病先防”的目的，这也是中医学“治未病”思想的应用。