●赵文毅

结节性红斑（Erthema nodosum，EN）系多种原因引起的发生于皮下脂肪的非特异性炎症性疾病，以下肢伸侧的疼痛性红斑、结节为主要临床表现。该病好发于青年女性，春秋季多发，其病因复杂，目前考虑是免疫复合物介导的异常免疫反应[1]。其临床表现类似于中医“瓜藤缠”“湿毒流注”“梅核火丹”等，中成药雷公藤多苷片、白芍总苷等常用于该病免疫调节治疗，中医中药治疗该病有较好疗效[2]。

左振素主任中医师是全国第四批、第五批、第六批名老中医药专家学术经验继承工作导师，全国名老中医药专家传承工作室专家，山东省名老中医药专家，崇尚内病外治之理论，重视“湿痰瘀”致病，擅长治疗风湿病、肾病、胃肠病等内科杂病及疑难病症。笔者作为全国第六批师承继承人跟诊学习，现将左老师治疗结节性红斑的经验汇总如下。

1 重视湿热痰瘀致病

明·王肯堂《疡科证治准绳·卷四》提到，瓜藤缠多因脏腑湿热，湿热下注，蕴蒸肌肤而成。后世不同医家对于该病病因病机的认识各不相同。许耀芳[3]认为结节性红斑因脾气虚弱，水湿运化无力，湿蕴化热，湿热下注，日久络阻血瘀而生。唐定书等[4]认为，气滞血瘀，经络阻滞是本病的基本病机。牛阳教授[5]认为结节性红斑病因为外感风邪，内生痰湿、热毒及血瘀，基本病机为痰湿壅盛，热毒瘀阻。陈文阁等[6]认为该病归根到底为“瘀”所致。

左老师认为湿、痰、瘀是当今致病的主要因素，各种原因导致人体脏腑气机失调，水液代谢失常，水湿留滞，化而为饮，湿聚为痰，痰湿可进一步发展而为瘀。痰与瘀既可作为致病因素，亦可为病变的病理产物。痰瘀亦常与寒、热、虚、实并存。左老师在总结前人经验基础上，与临床实践相结合，认为结节性红斑发病与湿热痰瘀关系最为密切。病因为患者脏腑功能失调，阴虚血热或内有湿痰，加之外感湿热，外邪引动内邪，血热内蕴，湿热蕴蒸，湿浊积聚，成痰致瘀，流注肌肤而起病，引起皮下结节、红斑。其病位在皮下、肌肤。基本病机为湿热蕴蒸，痰瘀阻络。

2 临证诊疗思路

2.1 治疗方法强调清热利湿祛痰，化瘀散结左老师注重湿痰瘀致病机制，认为湿、痰、瘀同出一源，湿为痰之始，瘀为痰之末。湿性重浊、黏滞、趋下，结节性红斑病发下肢；痰湿壅盛，郁久化热，湿热阻络，痰瘀凝滞，发病急骤，局部皮下结节灼热红肿；湿热与瘀血互结，病情反复难愈。

临床辨证以实证居多，治疗以清热利湿祛痰，凉血活血散结为主，确立该病基本方，再根据发病不同分期论治，加减用药各有侧重。左老师常用基本方为：土茯苓30g，萆薢15g，生地12g，当归15g，丹参15g，赤芍15g，川牛膝15g，防己10g，车前子15g（包煎），牡丹皮15g，浙贝母15g，日1 剂，水煎服。方中土茯苓甘淡平，解毒除湿，通利关节，《本草纲目》谓土茯苓“去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿”；萆薢苦微寒，利湿去浊，祛风除湿，合土茯苓以清热利湿；防己苦辛寒，祛风湿，止痛，利水消肿，合车前子重在利湿消肿；生地、赤芍、牡丹皮清热凉血活血；当归、丹参、川牛膝活血化瘀，并引药下行；浙贝母苦寒化痰软坚散结。合方切中湿热痰瘀病机特点，临床运用取得较好效果。

2.2 分期论治，用药各有侧重

2.2.1 急性期侧重湿热用药 急性期，素体蕴热，热盛生火动血，临床特点为红斑高起，压之顽硬疼痛，多发于膝踝之间。辨证湿热痰瘀，以湿热为主，治疗重用清热利湿，兼顾祛风解毒。常配合应用金银花、连翘、蒲公英、夏枯草、忍冬藤等，以清热解毒，祛风利湿散结。

2.2.2 稳定期侧重痰瘀用药 急性期过后，病情进入稳定期，红斑热象减退，以局部疼痛及红斑结节为主，辨证湿热痰瘀，以痰瘀为主，治疗侧重活血化痰，软坚散结。用药除土茯苓、浙贝母、夏枯草等加量外，常配合郁金、茯苓、牡蛎、白芥子、桃仁、红花等药物以增强活血化痰、软坚散结之效。瘀象重时，可加用三棱、莪术等增强化瘀散结之功。

2.2.3 恢复期侧重祛除痰湿之源 该病病情缠绵，容易复发，难以根治，复发的主要原因是痰湿内蕴，遇外感邪气等引发加重。痰湿之源责之于脾胃，治内湿必先理脾，脾土健运，始能渗湿，脾胃得健则清升浊降。故在病情恢复期，要注重调护脾胃，祛除湿痰之源。常配合应用茯苓、苍术、厚朴、陈皮等燥湿化痰药物，改善病情，防病复发。

2.3 善用外治法调治清·吴师机《理瀹骈文》言：“外治之理，即……内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”外治法直达病所，药专力宏。左老师借鉴先贤经验，强调内治无功，外治取效，善在内服药物基础上，配合应用外治足浴法治疗该病，取得较好疗效。药物足浴可利于气血运行，经脉流畅，以驱邪外出，减轻症状，达到通则不痛和标本兼治的目的。

急性期足浴方：肿节风30g，积雪草30g，虎杖15g，大青叶30g，马鞭草15g，夏枯草15g，大黄9g，煎汤后去渣，纳芒硝15g，药汁凉后，用足浴盆浸泡双足30分钟，每日1次。该方能清热解毒，利湿散结，改善急性期病情。

稳定期足浴方：萆薢15g，丝瓜络30g，白芥子15g，乳香15g，没药15g，水红花子15g，泽兰15g，土鳖虫15g，煎药后双足浴30 分钟，每日1 次。该方利湿化痰，化瘀散结，以虫类药物土鳖虫破淤消坚通络为其特色，临床足浴应用有较好效果。

3 验案举隅

患者杨某某，女，35岁。因“双下肢结节、红斑2月余”来诊。2个月前患者无明显诱因出现双下肢结节性红斑，伴疼痛，无发热及关节疼痛，于当地医院应用消炎药物治疗，症状改善不明显，遂来我院就诊。症见：双下肢结节，小腿外侧居多，局部皮肤色红，触痛明显，无破溃，纳寐可，大小便正常。舌质暗红，苔薄黄，脉滑数。既往体健，无药物及食物过敏史。体格检查：心肺听诊阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双小腿外侧散在黄豆至杏核大的结节，呈暗红色，高出皮肤，触之稍硬且痛，局部皮温高。四肢关节无肿胀、压痛。辅助检查：血常规大致正常；ESR 23mm/h；CRP 9.31mg/l；ANA、ENA阴性。中医诊断：瓜藤缠，证属湿热内蕴，痰瘀阻络。西医诊断：结节性红斑。治法：清热凉血活血，通络利湿，化瘀散结。处方：土茯苓30g，萆薢15g，忍冬藤30g，生地12g，当归15g，丹参15g，赤芍15g，川牛膝15g，防己10g，车前子15g（包煎），浙贝母15g，夏枯草15g。14剂。日1剂，水煎早晚服。每剂一二煎内服，三煎药凉后带药渣足浴。

二诊：下肢结节明显减少，皮肤颜色变淡，触痛减轻，舌质淡红，苔薄，脉滑。上方减忍冬藤，加用白芥子15g，茯苓15g，续服14剂。

三诊：患者下肢结节全部消退，局部有色素沉着，无明显不适。舌淡红，苔薄白，脉平。上方每月继服7 剂以巩固疗效。后随访半年，患者病情控制可，未再复发。

按瓜藤缠是以小腿起红斑结节，犹如藤系瓜果绕胫，鲜红至紫红色，大小不等，疼痛或压痛，好发于小腿伸侧为临床特征的皮肤病，类似现代医学的结节性红斑。该病系患者素体血分有热，外感湿邪，湿与热结，加之脾虚失运，水湿内生，湿郁化热，湿热下注，气滞血瘀，水湿日久成痰瘀，瘀阻经络而发。目前西医尚无特效疗法，常应用激素及免疫抑制剂等治疗，有一定副作用，停药易复发。临床应用中医药治疗，副作用少，可收较好效果。本方以土茯苓、萆薢清热利湿；忍冬藤清热解毒、疏风通络；生地、当归、丹参、赤芍、牡丹皮清热凉血活血；防己、车前子利湿消肿；浙贝母、夏枯草清热化痰、软坚散结；川牛膝活血化瘀，并引药下行。整方共奏清热凉血活血、通络利湿、化瘀散结之功效。后加茯苓健脾化湿，白芥子祛皮里膜外之痰，以增强化痰祛湿之功，巩固病情，杜绝湿痰之源。

4 结语

结节性红斑临床缠绵反复，可以是一种单独的疾病，也可以是某些全身性疾病的一种皮肤表现。西医治疗该病多应用消炎止痛、抗感染药物及免疫抑制剂如沙利度胺等，有时配合小剂量激素治疗，取得一定疗效，但在情况改善减停药过程中，病情易反复。同时，部分西药对肝肾功能及骨质代谢影响等副作用不容小觑。

左老师从医40 余年，中医临床工作积累了丰富的经验，崇尚“湿痰瘀”致病学术思想，以湿热痰瘀致病立论辨治结节性红斑，确立清热利湿祛痰，化瘀散结的治疗方法，根据不同分期湿热痰瘀病证特点之差异灵活论治，用药各有特色。急性期辨证以湿热为主，侧重湿热用药，重用清热利湿，兼顾祛风解毒之品；稳定期辨证以痰瘀为主，侧重活血化痰，软坚散结治疗；恢复期辨证以痰湿内蕴为主，注重调护脾胃，祛除湿痰之源，防病复发。在内治之法基础上，左老师善用外治足浴之法调治本病，药力直达病所，安全便捷。综上，左老师充分发挥中医药特色优势，针对结节性红斑湿热痰瘀病证特点，灵活用药，在临床取得较好实效。传承左老师临证经验，加强辨病基本方药研究，进一步探讨针对结节性红斑疗效确切、副作用少的医院纯中药制剂，是下一步传承工作室研究发展的方向，希望能为该类患者提供更方便有效的治疗方药。