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气血辨证纳入八纲辨证体系之刍议

2020-01-13

中国民族民间医药 2020年8期
关键词:病位阴阳病机

1.福建中医药大学中医学院,福建 福州 350108;2.福建中医药大学国医堂门诊部,福建 福州 350003;3.福建中医药大学附属第三人民医院,福建 福州 350108

长期以来,八纲辨证作为中医辨证施治临床实践的基本原则,是中医学各种辨证的总纲。现行教科书将气血辨证单独设立,容易误导中医学子把气血辨证与八纲辨证脱离。而部分医家也认为八纲辨证存在不完整性,因为八纲作为客观物质的外在表现,必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实。如果脱离了气血而只谈八纲,八纲就成了无实际内容的抽象概念。所以近现代部分医家提出将气血辨证纳入八纲辨证体系的方案,本文就这部分医家相关论点进行归纳总结,提议将气血辨证纳入八纲辨证体系。

1 关于辨证论治

1.1 八纲辨证

1.1.1 八纲辨证概念 八纲辨证是中医学基本辨证纲领之一。目前中医学界公认的八纲即“阴阳、表里、寒热、虚实”。张煜[1]认为,八纲起源于《内经》,充实于汉宋,后经过明清的完善,由近代著名中医学家祝味菊在《伤寒质难》中明确提出。自建国后引入全国统编教材沿用至今,已成为中医学界公认的传统概念。长期以来,八纲辨证在教学、临床、科研等各方面均发挥了重要作用。

1.1.2八纲辨证意义 八纲辨证是指导医生分析归纳、判断病证的基本思维纲领,包含有一套完整的理论,它贯穿于中医诊断包括四诊、辨证的整个过程之中,因此八纲并不仅限于辨证的范畴,实际上是中医诊断的纲领,在诊法阶段同样具有纲领性的指导意义。将它们紧密联系在一起,成为一个不可分割的整体,综合运用,以分析归纳和辨别证候,认识各种错综复杂的临床现象,判断、预估疾病发展变化的趋势。八纲既着重于分析中医证候本质的共性即病位、病性、病势,同时也更强调证候之间的内在联系及其变化规律,因而对于临床实践具有全面的、普遍性的指导意义。

1.1.3 八纲辨证不足

1.1.3.1 层次不够分明,概念相对混乱 中医是一门传统的医学,由于对疾病的认识着眼点不同,对同一病症得出的结论也不相同,证的判断及对疾病的认识缺乏统一的标准。中医学中常一事多指,也就阻碍了人们对疾病本质的进一步揭示,其纲证缺乏具体化、客观化的标准。八纲中的阴阳被指为广义的阴阳,是上升至哲学的概念,可以统领其他六纲。如里属阴,表属阳;虚寒属阴,实热为阳,阴阳与其它六纲是不同层次的概念。此外,阴阳的论述还常常被指为狭义的阴阳,被代指脏腑的阴阳,如肾阴、肾阳、脾阴、脾阳等,故说存在概念相对混乱的问题。

1.1.3.2 归类不够明确,概括而不全面 中医学最基本的诊断包括了两个部分——病位、病性。传统的八纲中表里属于病位的诊断;虚实、寒热属于病性的诊断;阴阳,如果是狭义的还是属于病位的诊断。如此八纲既包括了病位的诊断,又包括病性的诊断,所以说存在归类不够明确的问题。如果八纲对病位的归类,那么脏腑、经络、营卫、气血的病变呢?如果是对病性的归类,那么气逆、气闭、气陷、气绝的病变呢?故说现行的八纲存在概而不全的问题。

1.1.3.3 包容范畴不够广 证是通过一组组相关的症候来表达的,那么有证必有病,但有病未必都有“症”。以至于一些疾病无证可辨,八纲把病变按部位的深浅划分为表里,按病变性质分为寒热,在邪正盛衰上划分为虚实,在类别上分为阴阳。对于不少疾病这样界定是可行并具有指导治疗的意义。但对于另一些疾病,有病无症的情况大多发生在病变早期,如肺癌早期临床上无任何症状和体征,脉象上也没有明显的变化,但可在查体中被CT扫描发现;隐匿性肾炎患者也无明显不适感,但通过实验室检查可被发现;隐性冠心病也无明显的临床变化但可在查体中通过CT及理化检查被发现。对于这些疾病,中医却无症可寻、无证可辨,这对患者的健康将是巨大的威胁。因此八纲辨证理论不可能对所有疾病的诊疗都有指导意义,其在指导临床时有一定的局限性[2]。

1.1.3.4 辨证僵化 中医临床上把每一种疾病都要分成几个型,每个型又分成几种情况,然而任何一种疾病都会因人、因时、因地而不同,并非几种证型所能概括,会出现各种复杂的证。如证的临床表现有单一的,如气滞证、脾虚证等;有多个或混合的如气滞血瘀证、脾虚湿热证等;有的处于疾病进展的同一阶段而呈现不同的证如表寒证、表热证等。但目前中医在证与型的判断上尚未制定出统一的标准,对每一种疾病中哪些是主症,哪些是次症,哪些是兼症没有明确等级或量化,对病症间的统一认识不够,缺乏病症之间的内在统一及证的动态化研究。

1.2 气血辨证

数据集划分为训练集(90%)和测试集(10%)。使用Jieba分词工具把中文句子转换为词序列。过滤掉总频率少于4 的词汇,保留的词汇能覆盖文档中98.4% 的词汇,所有未出现在保留词汇表中的词用一个特殊符号“UNK”代替。把词语、实体和属性的向量维度设为200。第一阶段中的CNN 滤波器窗口大小和滤波器个数分别为[17-19]和100;RNN的隐层大小为600。第二阶段中,使用双向GRU进行问句编码,并用单向GRU进行解码,编码和解码RNN 的隐层大小都为600。所有模型都使用TensorFlow工具实现。使用Adam[20]更新参数的梯度(初始学习率为0.1)。

1.2.1 气血辨证渊源 中医四大经典著作之一《黄帝内经》详细论述了气血的概念、作用及其之间的关系。其中将气分为元气、宗气、谷气和营卫之气,明确指出气的推动和调控、温煦和凉润、防御、固摄及感应传导等作用,尤其对营卫宗气的论述更明确了气血之间的关系,“气为血之帅,血为气之母”是对其关系的准确概括。同样作为中医四大经典著作之一的《金匮要略》论述肺痈的病因病机指出:“寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入;热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。”论述了以营卫气血阐释病情演变规律,开启了明清温病卫气营血辨证的序幕。其后医家不断地对气血辨证理论进行理论和临床补充和完善,而到明清康乾盛世以江浙温病学派的鼎起达到巅峰。温病大家叶天士《温热论》明确提出以卫气营血为纲的辨证施治体系,以卫气营血阐释温病病变的表里深浅层次、病变过程的先后阶段、病情轻重及指导相应的施治。

1.2.2 气血辨证概念 气血是构成人体的基本物质,也是人体生命活动的动力和源泉,气血是脏腑功能的产物,也是脏腑功能赖以正常发挥的物质基础。气血的盛衰可以反映脏腑的功能情况。正如王清任在《医林改错·气血合脉说》中所说:“治病之要诀,在明白气血。无论外感内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血……,若血瘀,有血瘀之症可查,后有五十种血瘀症,互相参考。惟血府之血,瘀而不活,最难分别。”各种致病因素不论外感或者内伤皆可作用于气血而致病,初病在经在气,久病入络入血。

而气血理论是中医基础理论的重要组成部分,气血辨证是中医诊疗疾病的重要方法之一,正如朱丹溪曰:“气血冲和,万物资生,一有怫郁,诸病生焉”。在治疗上首辨明气血,审清虚实、亏瘀,以调畅气血为宗旨,虚者补之,实者泻之,瘀者化之,逆者平之为原则。

1.2.3 气血辨证的意义 近代伤寒大家在六经辨证基础下,为确保证治的准确接轨,提出更深层次的方证辨证基于同样的目的。八纲辨证之所以普及程度如此之广,得益于其应用的便利,而其他细化的辨证方法因其复杂性难以供临床推广,此种背景下气血辨证的提出显得尤为迫切。气血作为人体的根本,在实施辨证论治过程中作用尤为突出,并且与气血相比,阴阳等中医概念更易被患者所理解和接受,便于医患沟通。基于气血关系的密切,病机层次深浅不一,气血辨证在一定程度上对疾病病情动态演变有更加确切的把握,对疾病预后判断也更为直观,但气血辨证不是意味着只辨气血病态,而是立足于切实相关的气血,将其他辨证方法为临床所用,目的是加强辨证精确性,从而确保理法方药的准确实施。气血辨证较传统八纲辨证更进一步,对病位病机都有更深层次的理解,对病情动态演变亦有较为精确的把握,加深对其理解无疑是对临床疗效的一个保证。

古往今来,中医学上的辨证论治以阴阳为两大纲,病位细分为表里,病性细分为虚实、寒热,综合为八纲辨证,又渐次发展出来病因病性辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦和经络辨证,中医学发展过程中种种辨证方法的提出,无一不是为了更好的指导临床,在其指导下更精确的贯彻辨证论治。

2 提出气血辨证纳入八纲辨证体系

2.1 提出气血辨证纳入八纲辨证体系的医家 近现代提出将气血辨证纳入八纲辨证体系的医家有:施今墨、秦伯未、关幼波、颜德馨等医家。

施今墨(1881-1969),浙江萧山人,原名毓黔,字奖生,是我国近代著名的中医临床家、教育家、改革家,北京四大名医之一,施今墨在临床实践中总结,认为八纲辨证并不完善,气血是人体的物质基础,十分重要,应当补充到八纲之中。从而提出了十纲辨证,即“以阴阳为总纲,表里虚实寒热气血为八纲”[3]。

关幼波(1913~2005),原名关霦。中医学家,在中医内科、妇科、儿科以及外科方面都有较深的造诣。多年从事肝病的临床及理论研究,比较全面地总结了中医治疗肝病的临床经验。首先把中医学术与现代电子计算机技术相结合,编制成“关幼波肝病诊疗程序”,为中医现代化做了大胆的尝试。关幼波教授结合其临床实践提出肝病的气血辨证,并强调其与八纲辨证的结合,统称为十纲辨证,弥补了两者的不足,值得习医者学习和反思。

颜德馨(1920~2017),首届国医大师,主任医师,教授,博士生导师,长期从事疑难病证的研究,学术上推崇气血学说,诊治疑难病证以“气为百病之长”、“血为百病之胎”为纲,根据疑难病证的缠绵难愈、证候复杂等特点,倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论,并提出“疏其血气,令其条达而致和平”是治疗疑难病证的主要治则,创立“衡法”观点,为诊治疑难病证建立了一套理论和治疗方法。尤其是运用于心脑血管病领域,颇有成效。颜德馨教授认为中医辨证的核心是“八纲辨证”,八纲之中,虽无气血二字,但气血内容贯穿于八纲之中,八纲的辨证总纲为阴阳,而气血为人体阴阳的主要物质基础,是当代较早提出在八纲之外,明确提出了气血为一纲的临床大家,认为不论疾病来自何方,首先均干扰气血的正常功能,而使之紊乱,以致阴阳失去平衡协调,经脉瘀阻不通,气血循行失常,这既是疾病的发病过程,也是疾病的发病规律,故在长年的医疗过程中重视活血化瘀,在八法之外,创立衡法,应用于心律失常的治疗中颇多应验[4]。

2.2 提出气血辨证纳入八纲辨证体系的依据和意义 施今墨认为,在八纲辨证体系中加入气血辨证,特别是辨证杂病时能较为全面、具体、实用而便于掌握。再从人类疾病谱的变化而与之相适应的中医药学术必须更新、发展的战略来看,气血辨证体系更应得到重视、发展和完善。八纲辨证的同时结合气血辨证,对于杂证进行分析,恰当用药,此即施氏合理、适用的临床辨证法,应继承、发扬,以发展中医学术,提高临床疗效[5]。

秦伯未在《痛证的治疗》一文中提出痛证应首分寒热、虚实、气血等。书中专门设立《气血痰湿治法述要》一文,提出气虚则补、气滞则疏、气陷则升、气逆则降、血虚则补、血瘀则行、血出则止等治疗方法,然后根据寒热属性及所涉及的脏腑不同再确定具体治疗方法,如疏气法中又包括疏肝理气法及和胃理气法,分别治疗肝气横逆证和胃气壅滞不降之证。因为八纲是对疾病病位深浅、病邪性质及盛衰、人体正气强弱等综合分析,而且气血津液是在整个人体内进行运行和输布的,所以八纲辨证和气血津液辨证是从宏观上对疾病进行的初步认识。但其提出的14纲辨证其后未有发展,是否与其更为繁琐有关,待进一步考证。

关幼波为肝病大家,治疗肝病有独到经验,其明确指出无黄病轻在气分、有黄病重在血分,概括为“湿热有轻重,气血要分清”。而对黄疸病的辨治,关幼波提出了“治黄必治血,血行黄易却;治黄需解毒,毒解黄易除;治黄要治痰,痰化黄易散”的独特见解。对《金匮要略》黄疸病“脾色必黄,瘀热以行”的病机有较深层次的认识。关老对肝病常见症候辨证中,突出表现其对气血的重视,为其气血辨证体系的建立提供了充实的素材,并且在杂病诊治过程中也贯彻实施辨其气血。如对“痰”辨证中,关氏认为气血失和、脏腑失调、三焦气化不利为生痰之源,在常规辨证之下,应当辨别痰偏于气分还是偏于血分,偏于气分者当行气、益气、芳香化痰;偏于血分者当活血、养血、养阴、开窍化痰,并提出“见痰休治痰,辨证求根源;治痰必治气,气顺则痰消;治痰必治血,血活则痰化;怪病责于痰,施治法多端”。总是站在气血的分叉处敏锐的把握病机,或补气活血、或行气活血、活血通络、健脾祛湿、化痰通络等辨证施治,均取得了满意疗效[6]。

颜德馨认为:气血是构成人体的最基本物质,是脏腑经络等组织器官进行生理活动的物质基础,而气血失衡则是导致人体疾病的基本原因。气血的失调可以产生多种病变,气血失衡是机体病变和脏腑失调集中的病理反应。如肺的气血失衡可表现为气短、声音低怯、自汗盗汗、易感冒、干咳少痰、声音嘶哑等;心之气血失衡可表现为心悸、胸闷气短、痛有定处、心胸隐痛、动则益甚、失眠多梦、健忘、眩晕等;脾之气血失衡多表现为胃纳不佳、肢倦乏力、少气懒言、大便溏薄或胃脘胀满、攻撑作痛、脘痛连胁、胸闷暖气、恶心呕吐或脘腹刺痛、痛处不移等;肝之气血失衡表现为情志抑郁、胸胁或少腹胀闷窜痛、胸闷善太息、乳房胀痛、月经不调或见两目干涩、手足麻木等;肾之气血失衡可见带下清稀、滑精早泄、听力减退、腰膝酸软、耳聋耳鸣、健忘恍惚等。而且气血的运行失常或生成不足,是气血津液病证的基本病机,其主要证候包括气虚、气郁、气滞、气逆、血虚、血瘀等,而郁病、血证、汗证、内伤发热、虚劳、积聚、厥证等病证的病机均与气血密切相关。经络肢体病证多因运行于经络的气血、营卫、阴阳的失衡而导致瘀滞的病理表现,如血瘀阻络多见抽掣疼痛、固定不移、肿胀变形、拘挛、抽搐等。故《素问·调经论》谓:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气。血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。”气血为人体阴阳的主要物质基础,气血失衡,必然会导致体内阴阳失衡,而引起多种病变。所以从气血角度论治疾病,就可掌握疾病在人体中的整体病机,通过调和气血从而达到调整脏腑功能、治愈疾病的目的。颜德馨教授论治娴熟精到,圆机活用,其论不仅提纲挈领系统阐明了气血在病因病机上的重要意义,并在辨证立法、处方用药上提供了重要思路,以气血病机学说贯穿于临证的始终,其必将从深入层面为中医理论与实践引入新的思考[7]。

3 小结

气血是生命的基本物质,营运于全身。气是不断运动的活力很强的精微物质,其性属阳,主动,主温煦;血是循行于脉中的红色液态样物质,其性属阴,主静,主濡养。气血既是构成人体、维持生命活动的基本要素,又是脏腑经络等组织器官进行生命活动的物质基础。《素问·调经论》曰:“人之所有者,血与气耳”、“五脏之道皆出于经隧,以行气血,血气不和,百病乃变化而生”。《诸病源候论·虚劳诸病候》“夫气血者,所以荣养其身也”。气血失和是疾病产生的内在根本原因,因此无论感受外邪,还是饮食、劳倦、七情所伤都会最终作用于人体,影响到人体的气血,引起气或血的运行或生成异常而出现一系列气血失和临床表现,气血失和又容易招致邪气的侵袭。因此,从广义上讲,外感和内伤的治则在于调和人身之气血。《素问·阴阳应象大论》云:“定其血气,各守其乡,血实宜决之,气虚宜掣引之。”《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”都说明治病求本,本于气血,疏其血气,令其通畅调达是治疗疾病的关键。气血治疗贯穿于外感与内伤,为外感与内伤的核心治则。从广义上讲,百病治疗,治气治血而已[8]。

气血是中医学中的重要理论问题,在今后气血辨证的深入研究中,第一,应重视气血证候与机体功能状态、亚健康状态、疾病临床状态的相关胜研究;第二,运用多种技术手段和多学科的研究成果,整合与气血证候相关的各种信息,促进气血辨证研究向智能化方向迈出更大的步伐;第三,气血辨证研究还应与治法研究相结合,重视气血与临床分期分型和治疗疗效的相关性研究;第四,在重视整体研究、综合研究和基础研究的同时,还应对气血辨证的本质与客观化研究继续予以关注,并重视其与学科研究的难点与热点相结合。这些都是值得深入探讨的问题[9]。

因为八纲作为客观物质的外在表现,必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实。如果脱离了气血而单谈八纲,八纲就成了无实际内容的抽象概念。所以建议将气血辨证纳入八纲辨证中,形成以阴阳为总纲,以气血、表里、寒热、虚实为八纲的新的八纲辨证理论,更符合临床实际情况,更准确指导临床,让八纲辨证成为有实际内容的理论,更能全面概况分析病位、病情、病势。在治疗上首辨明气血,审清虚实、亏瘀,以调畅气血为宗旨,虚者补之,实者泻之,瘀者化之,逆者平之为原则。

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