舒建中 夏 林 曾定伦

重庆市中医院脑病科，重庆 400021

慢性咽炎是咽部的弥散性慢性炎症，引起咽部黏膜充血、咽喉壁淋巴滤泡增生、黏稠分泌物附着等，自觉咽部异常感觉，如异物感、痰滞感、微痛感、微痒感、灼热感、干燥感等，晨起后常伴有恶心干呕、刺激性干咳等不适，常因急性咽炎迁延、周围疾病波及、烟酒过度、过食辛辣刺激食物等引起；其病变组织在黏膜、黏膜下及淋巴组织，其病理改变以慢性单纯性咽炎为主，余可见干燥性咽炎、萎缩性咽炎及慢性肥厚性咽炎；慢性咽炎为临床常见病，其病程长，症状反复，迁延难愈，虽不会对患者身体造成重大损害，但严重影响患者生活质量[1]。

1 中医对慢性咽炎的认识

慢性咽炎属于中医“喉痹”范畴，《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹”[2]可谓喉痹最早的理论基础，后世医家关于此条文解释颇多，下面列举两种注解，其一，《医学心悟·喉痹》注解曰：“痹者，痛也。…一阴者，手少阴心也。一阳者，手少阳三焦也。心为君火，三焦为相火，二火冲挚，咽喉痹痛[3]。”其二，《重楼玉钥续编·总论喉痹大意》注解曰：“一阴肝与心包也，一阳胆与三焦也。四经者，有相火并络于咽喉，气热内结，结甚则肿胀，胀甚则痹，痹甚则不通而痰塞以死矣[4]。”此两种注解颇为经典，很好的诠释了喉痹的发生发展过程：君、相二火热结聚咽喉，轻者为痛，甚者为肿胀，更甚者闭塞不通。喉痹乃咽喉疾病的总称，《尤氏喉科秘书·咽喉门》曰：“喉痹者，总名也。”[5]而慢性咽炎属喉痹之轻症，为咽喉肿痛不甚之病症，常以咽干、咽痛、咽痒、咽肿、咽异物感等症见于古代文献中。

2 中医“咽”与“喉”之辨

“咽”与“喉”解剖部位及所属脏腑功能皆不同，咽又名嗌，为咽喉，喉为喉咙。《内经》中明确提出“咽”与“喉”所属脏腑以及功能不同。《素问·太阴阳明论》曰：“喉主天气，咽主地气。”《素问·阴阳应象大论》曰“天气通于肺，地气通于嗌[2]。”而《难经》中也明确记载“咽”与“喉”之解剖部位不同，《难经·第四十二难》曰：“咽门重十二两，广二寸半，至胃长一尺六寸。喉咙重十二两，广二寸，长一尺二寸，九节[6]。”正如《难经集注·卷四》杨玄操注解曰“咽、咽也，言可以咽物也，又谓之嗌。言气之流通阨要之处，咽为胃之系也，故经曰咽主地气，胃为土，故云主地气也。”“喉咙空虚也，言其中空虚，可以通气息焉，即肺之系也，呼吸之道路。故经云，喉主天气，肺应天，故云主天气也；喉咙与咽并行，其实两异，而人多惑之[7]。”此解释颇为精辟，较为全面的解释了“咽”与“喉”之别，即咽为胃系，通行水谷；喉为肺系，通行气息；肺胃为咽喉之门户。

3 慢性咽炎之虚火上炎病机

胃为水谷之海，胃气直透咽喉，《景岳全书·杂证谟·咽喉》曰：“阳明为水谷之海，而胃气直透咽喉，故又惟阳明之火为最盛[8]。”若过食辛辣、肥甘厚味，“以口腹肥甘，辛热太过而起者，多属阳明。”[8]饮食不节，损伤脾胃，故《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”[2]及《灵枢·小针解》曰：“饮食不节，而病生于肠胃[9]。”脾胃郁热，胃火上炎咽喉，则咽喉肿痛，《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》曰：“喉咽者，脾胃之候，气所上下。脾胃有热，热气上冲，则喉咽肿痛[10]。”胃热下传于大肠，胃肠火热久郁，灼伤阴液，久病及肾，以致肾阴不足，虚火上炎咽喉，而发喉痹，饮食不节既是病因，又是导致喉痹反复发作的因素。又有过于酒色，或禀赋阴虚体质，肾阴亏损，咽喉失养，水不制火，肾中虚火上炎灼伤咽喉，咽喉既失润养，又被虚火伤灼，故致喉痹。《景岳全书》曰：“阴虚喉痹，…但察其过于酒色，或素禀阴气不足，多倦少力者，是皆肾阴亏损，水不制火而然[8]。”以及《喉症集录》曰：“喉痹之证，方书所称，各之不同，此云喉痹者，乃虚证之喉痹也，属肾水亏损，虚火炎上[11]。”总之，慢性咽炎基本病机为虚火上炎，肠胃积热，属本虚标实，虚实夹杂。

4 滋阴润下法治疗慢性咽炎

慢性咽炎乃虚火上炎所致，故治疗上遵“壮水之主，以制阳光”，以滋阴为主，正如《景岳全书》曰：“凡阴火逆冲于上，多为喉痹，…若因酒色过度，以致真阴亏损者，此肾中之虚火证也，非壮水不可[8]。”而曾定伦主任治病重视调理脾胃，谨遵“百病皆由脾胃衰而生；内伤脾胃，百病由生”的理论思想[12]。虽然慢性咽炎以饮食不节所致肠胃积热为标，宜清热泻下，但曾定伦主任治疗慢性咽炎“反对寒凉太多”[13]，因攻伐太过易伤脾胃，正如《景岳全书》曰：“盖有因喉痹而过于攻击，致伤胃气者”[8]，又因清热泻下易伤阴液，故宜润下为辅，既可导热下行，又不伤阴液。

增液汤出自《温病条辨·卷二》，是滋阴润下法的代表方，原方治“温病之不大便、偏于液干多而热结少者、偏于阴亏液涸之半虚半实证”[14]，具有滋阴降火，润下通便功效，加减治疗慢性咽炎切中虚火上炎之病机。方中玄参滋阴降火，原书云：“壮水制火、启肾水上潮于天”[14]，玄参为治咽喉病患虚火上炎要药，故《丹溪心法·缠喉风喉痹六十五》曰：“阴虚火炎上，必用玄参[15]。”麦冬滋肺胃阴虚，金水相生，生地黄滋阴壮水。三者合用，用量宜重，正如原书所说“但非重用不为功”[14]，此也体现“治下焦如权(非重不沉)”[14]理论思想。若胃肠积热较重可加大黄、芒硝，名曰增液承气汤以急下存阴；若血虚津亏者可加火麻仁滋阴润下；若失眠者可加柏子仁安神润下；若瘀血者可加桃仁活血润下；若阳虚者可加肉苁蓉温阳润下。

5.小结

曾定伦主任认为慢性咽炎乃阴虚为本，胃肠积热为标，每因过食辛辣而反复，治疗上不宜攻伐太过，注重庇护胃气，运用滋阴润下法颇具疗效，其中滋阴以降虚火，润下以通肠胃，以泻代清，导胃肠之热从大便而出，正所谓六腑以通为顺，以通为补。