吴中俭 齐立行 杨盛家 谷涌泉

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)病因较多，然而鲜有一侧髂静脉受压狭窄导致对侧肢体病变，并且通过髂静脉支架植入治疗显著改善对侧肢体症状的报道。我科2016年4月收治1例左髂静脉压迫综合征伴右下肢慢性静脉功能不全，CEAP分级为C6，Ep，Ad，Pr，采用左髂静脉支架植入治疗，显著改善右下肢病变，随访3年来症状持续好转，现报道如下。

1 临床资料

患者男，68岁，主因“右下肢肿胀10余年，右小腿皮肤破溃4年”2016年4月入院。10年前出现右下肢肿胀，未治疗，4年前右小腿胫前内侧皮肤出现色素沉着，逐渐加重，并出现破溃，当地医院考虑为“湿疹”、“皮肤病”，并予以相应治疗，病情进一步加重，4个月前皮肤病变范围迅速增大，并有黄色分泌物由破溃处渗出，1个月前出现行走后右小腿酸软、乏力、疼痛，短时间休息后好转，可继续行走。既往体健，否认糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，否认食物、药物过敏史。有吸烟史40年，10支/天，戒烟2年。入院查体：双下肢等长，右下肢肿胀明显，右胫前可及明显凹陷性水肿，右小腿下内侧皮肤红、肿，可见多处破溃，有黄色液体渗出，表面可见明显角质化改变(图1A)；左下肢轻度肿胀；双侧股动脉及足背动脉搏动可及。

入院后考虑静脉系统疾病，完善相关检查，血管超声示右深静脉瓣及右隐股静脉瓣功能不全，右大隐静脉曲张。盆腔CT示左髂总静脉受压于左髂动脉于椎体之间(图2)。为明确诊断，行双下肢静脉造影检查，可见左髂静脉重度狭窄(图3A)，三维重建可见左髂总静脉外压性狭窄，双髂静脉间可见粗大交通支，左向右分流(图3B、C)。

右下肢深静脉未见狭窄，考虑病因为左髂静脉重度狭窄伴两髂静脉间交通支，左髂静脉向右髂静脉分流，导致右下肢静脉回流血量明显增多，压力增高，致右深静脉瓣及右隐股静脉瓣功能不全，右大隐静脉曲张，持续性下肢静脉高压引起组织血液循环障碍、下肢水肿和皮肤营养改变，引起反复性静脉性溃疡，决定行左髂总静脉球囊扩张、支架植入术。Seldinger技术顺行穿刺左股静脉，置入10F血管鞘，鞘管内予肝素4000 U，应用8-60、10-40、12-40 mm球囊依次缓慢、充分扩张狭窄段，造影示左髂静脉血流通畅，未见造影剂外溢，于狭窄处植入16-90 mm WALLSTENT自膨式支架一枚，造影见支架形态良好，左髂静脉血流通畅，左向右分流交通支消失(图3D)。术后4天出院，嘱口服华法林严格抗凝治疗。

术后2个月溃疡基本愈合(图1B)。术后5个月复查血管超声示支架内血流通畅。术后10个月色素沉着进一步减轻，肢体肿胀基本消失(图1C)，间歇跛行症状消失，CEAP分级为C4B，Ep，Ad，Pr。术后1年皮肤颜色接近正常，湿疹基本消失(图1D)。术后3年，血管超声示支架通畅，除皮肤残留少量色素沉着外，无其他症状、体征(图1E)。

2 讨论

下肢慢性静脉疾病常导致腿部肿胀、疼痛、色素沉着和溃疡，病因主要包括血栓后综合征、髂静脉受压综合征、瓣膜功能不全引起的静脉回流等。各种原因导致的静脉压升高、血液回流受阻都会导致静脉病变发生，并进一步升高静脉压，影响静脉微循环，进而导致局部组织缺氧和营养血流改变，并最终出现慢性静脉功能不全[1]。慢性静脉功能不全的主要病理生理是静脉反流、梗阻或两者同时发生[2]，如果保守治疗无效，可进行介入治疗，如狭窄程度>50%应行支架植入术[3]，但也有人建议将非血栓患者的介入阈值提高到狭窄>60%[4]。在阻塞性病变解决后，大部分患者不需要治疗伴随的静脉反流[5]。

髂静脉受压综合征病因多为左髂静脉受压于右髂动脉与椎体之间，称为May-Thurner综合征或Cockett综合征，也可由其他解剖变异引起[6～8]。本例为左髂总静脉受压于左髂动脉与椎体之间。

本例深静脉病变为左侧，但肢体症状表现为右侧，治疗左侧静脉病变后右侧症状3年来持续好转，故考虑病理生理原因为左髂静脉受压狭窄并伴有左、右髂静脉间交通支形成，左髂静脉向右髂静脉分流，右下肢静脉回流血量明显增多，右下肢静脉压力增高，进而致右下肢深静脉瓣及右隐股静脉瓣功能不全，并出现相应症状。通过本例我们得到启示，如患者一侧下肢有静脉功能不全的临床表现，但同侧下肢深静脉未见狭窄，而对侧髂静脉重度狭窄，并有静脉交通支向有症状的肢体分流，此时应考虑因对侧静脉病变导致该侧肢体症状。积极治疗无皮肤病变侧的髂静脉狭窄，可有效降低有皮肤病变侧肢体的静脉压，改善血液回流，缓解肢体症状。

根据该例诊治过程及术后症状改善情况，我们认为治疗一侧髂静脉病变，若能够减少向对侧静脉分流，则可明显缓解对侧肢体的慢性静脉功能不全症状。