呼唤式护理在重型颅脑损伤昏迷患者中的应用

2020-01-11肖黎丽

中国现代医生 2020年31期

肖黎丽

[摘要] 目的觀察实施呼唤式护理在重型颅脑损伤昏迷患者中的效果，分析其临床应用价值。方法回顾性选择我院2018年6月～2019年12月收治的72例重型颅脑损伤昏迷患者的临床资料进行分析，按护理措施将其分为对照组与研究组，将接受常规护理的33例患者作为对照组，将接受呼唤式护理的39例患者作为研究组。比较两组患者干预前和干预后1周的神经功能缺损程度评分（NIH stroke scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、生活质量评分（Barthel指数）及昏迷转醒情况。结果治疗1个月后，研究组的NIHSS评分为（14.49±1.89）分，对照组的NIHSS评分为（21.53±1.14）分，研究组的NIHSS评分显著低于对照组（P<0.05）;研究组中GCS评分≤8分的人数比例为5.13%、12～15分的人数比例为64.10%，对照组中GCS评分≤8分的人数比例为30.30%、12～15分的人数比例为39.40%，研究组的GCS评分情况明显优于对照组（P<0.05）;研究组的生活质量优良率为92.31%，对照组为72.73%，研究组患者生活质量优良率明显低于对照（P<0.05）;研究组在干预后第1周、第2周、第3周和第4周的昏迷转醒累计人数显著高于对照组（P<0.05）。结论呼唤式护理能有效改善重型颅脑损伤昏迷患者的神经功能缺损程度，还能加速患者苏醒的速度，值得临床推广使用。

[关键词] 呼唤式护理;重型颅脑损伤;昏迷;神经功能缺损程度

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）31-0174-04

[Abstract] Objective To observe the effect of calling type nursing care in patients with severe craniocerebral injury and to analyze its clinical application value. Methods The clinical data of 72 patients with severe craniocerebral injury and coma admitted to our hospital from June 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into control group and study group according to nursing measures. The 33 patients who received routine nursing were set as a control group， and 39 patients receiving calling type nursing care were set as a study group. The NIH Stroke Scale（NIHSS）， Glasgow Coma Scale（GCS）， quality of life score（Barthel index）， and coma-wake status of the two groups before intervention and 1 week after intervention were observed and compared. Results After one month of treatment， the NIHSS of the study group was（14.49±1.89） points，significantly lower than（21.53±1.14） points of the control group（P<0.05）. The proportion of people with a GCS score of ≤8 was 5.13%，and the proportion of people with a score of 12-15 was 64.10%， which were significantly better than those（30.30% and 39.40%） of the control group（P<0.05）.The excellent and good rate of quality of life in the study group was 92.31%， which was significantly lower than that（72.73%） of the control group（P<0.05）. The cumulative number of people in the study group who turned into awake from coma in the first， second， third and fourth week after the intervention was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Calling type nursing care can effectively improve the degree of neurological deficits in patients with severe craniocerebral injury and coma， and can also speed up the recovery of patients. It is worthy of clinical application.

[Key words] Calling type nursing care; Severe craniocerebral injury; Coma; Neurological deficit

重型颅脑损伤是指患者因突发意外等原因，其脑实质出现明显的挫伤、出血、水肿等症状的损伤，该损伤除了会导致自身意识障碍或昏迷外，还可能会导致残疾或死亡，是临床致死率和致残率较高的一种疾病[1]。因为人体颅脑内分布着大量关键的神经，长时间的昏迷会加剧患者脑组织的缺氧程度，提高严重并发症的发生概率，患者的残疾和死亡概率也会随之增高[2]，因此，重型颅脑损伤的临床护理应该加强对缩短患者昏迷时间护理方面的重视程度。常规护理措施在干预重型颅脑损伤患者时采取的措施不够全面，无法有效缩短患者的昏迷时间;呼唤式护理则利用中枢神经系统的可塑性特点，通过语言、音乐的方式来加速患者的苏醒过程[3]。因此，本次研究实施呼唤式护理干预重型颅脑损伤昏迷患者，观察其对患者昏迷状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择我院2018年6月～2019年12月收治的72例重型颅脑损伤昏迷患者的临床资料进行分析，按护理措施将其分为对照组与研究组，将接受常规护理的33例患者作为对照组，将接受呼唤式护理的39例患者作为研究组。其中，对照组中，男18例，女15例;年龄20～67岁，平均（43.50±12.20）岁;受伤时长3.5～16.0 h，平均（9.75±3.72）h;脑硬膜下出血13例、脑出血12例、脑挫裂伤8例。研究组中，男22例，女17例;年龄22～69岁，平均（44.53±11.03）岁;受伤时长3～20 h，平均（9.62±3.98）h;脑硬膜下出血15例、脑出血13例、脑挫裂伤11例。两组的性别、年龄、受伤时长、颅脑损伤类型资料使比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 诊断标准参考《王忠诚神经外科学》[4]中重型颅脑损伤且昏迷的相关内容：（1）有明确的脑出血和颅脑损伤病史;（2）伤后在24 h内入院，经头颅MRI或CT等影像学及临床病理检查确诊为重型颅脑损伤;（3）颅脑损伤后昏迷时长>6 h且格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，或颅脑损伤后24 h内再度昏迷时长>6 h。

1.1.2 纳入标准[5] （1）均符合上述诊断标准;（2）入院经手术治疗后，CT排查无颅内活动性出血;（3）术后生命体征平稳且存活期>72 h;（4）年龄≤70岁;（5）家属签署知情同意书。

1.1.3 排除标准[6] （1）患有严重心脑、肝肾等器官功能缺陷;（2）除颅脑外四肢或重要脏器有严重损伤，影响促苏醒治疗者;（3）不可逆性脑干严重损伤或有原发性脑病。

1.2 方法

对照组患者接受常规护理，包括患者入院后协助医生进行紧急救护、生命体征监控、呼吸道护理等;研究组患者在对照组的基础上进行呼唤式护理，主要包括与家属协同护理、ICU观察期的呼唤护理、普通病房期的呼唤干预及环境管理等，具体护理措施如下。

1.2.1 对患者家属进行健康宣教首先安抚患者家属的情绪，随后用简单的语言向其讲解疾病的基础知识、手术的基本原理和过程、术后护理的措施、可能的并发症等，让家属有一定程度的疾病健康认知水平，争取其在日后护理中的配合，以推动护理研究工作顺利展开。

1.2.2 与家属协同护理向家属说明呼唤护理的理念，通过沟通了解到患者的喜好，包括患者的日常生活中喜欢的音乐、电影等有声小说或影视作品、对患者有特殊意义的信件，或心中有重要地位的人，让家属和朋友等与患者有亲密关系的人录制鼓励、关心患者的语音或视频。

1.2.3 ICU观察期的呼唤护理护士要密切关注患者的各项生命指标，若数据出现异常波动需要立即通知医生，并协助医生对患者实施紧急救治;在对患者进行基础护理时，护士不能沉默的做完整个过程，而是用温柔平稳的语气对患者进行呼唤，如在帮助患者活动肢体时，可以在动手之前轻声对患者说“我现在要帮你翻身啦”，或者在帮助患者擦拭身体时告诉他“我现在给你擦身体了”等。若患者的生命体征和病情已经处于稳定的状态，护士就可以播放患者喜欢的音乐、电影、广播节目等，还可以播放患者家属或者朋友提前录制的鼓励、关心患者的语音或者视频，注意将音量调整至合适的高度;当时间超过晚上8点时，护士可以播放安静、舒缓的纯音乐，以提高患者的睡眠质量。

1.2.4 普通病房期的呼唤干预当患者病情康复到可以转入普通病房时，可以开始增加家属在护理中的参与程度，建议其增加探视的次数和频率，此外，护士要指导家属对患者进行正确的呼唤护理：用平稳的语速和音调在患者耳边反复讲述以前一起经历过的有趣或印象深刻的回忆，也可以多说鼓励性的话语;护士要指导家属掌握帮助昏迷状态的患者更换卧床姿势和擦洗身体的正确方式，包括水温、擦洗的部位、力度与次数等;嘱咐家属观察患者的皮肤和肌肉状态，多用润肤乳避免患者皮肤干燥，使用不刺激的精油按摩患者的四肢，避免患者肌肉出现萎缩退化。

1.2.5 环境管理调整并维持病房温度在26℃左右、湿度50%左右，保持通风和卫生，将窗帘换成遮光度较好的暖色窗帘，将室内灯光调整为较暗的柔光。

1.2.6 光照、皮肤刺激定时给予患者暖光照射刺激，用不同颜色的彩纸包裹手电筒反复照射其面部侧面和正面，5～6次/d;定时给予患者一定强度的皮肤疼痛刺激，在其的四肢、十指、脚底等部位使用适当的力度进行按压，3～5 min/次，4～5次/d。

1.2.7 并發症预防及认知功能护理帮助患者调整为正确的卧位，及时清理口腔及咽喉部位的分泌物，此外，根据患者的实际恢复情况妥善安置及拔除尿管;尽快对患者进行认知功能康复护理，包括播放音乐剧、舞台剧等。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者干预前和干预后3个月后的神经功能缺损程度评分（NIH stroke scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、生活质量评分（Barthel指数）及昏迷转醒情况。（1）NIHSS评分项目包括意识水平、凝视、视野、面瘫、四肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、勾引障碍、消退和不注意，共11项，总分为所有项目之和，分数范围0～42分，分数越高代表患者神经受损程度越高[5]。（2）GCS成人版评估项目包括运动能力（1～6分）、语言能力（1～5分）、睁眼能力（1～4分），总分为所有分数之和，分数范围3～15分，分数越高代表患者意识状态越好，其中，15分为意识清楚，12～14分为意识轻度障碍，9～11分为意识重度障碍，≤8分半为昏迷[6]。（3）Barthel指数量表包括躯体功能、情绪功能、认知功能、社会功能、角色功能及总体生活质量共6个维度，每项分数为0～100分，总分为0～600分，根据分数将患者的生活质量划分为优（>90分）、良（80～90分）、中（60～79分）、差（≤59分），患者的生活质量优良率=（优+良）/总人数×100%。（4）比较两组患者干预1、2、3周后及4周后昏迷转醒患者累计人数。

1.4 统计学方法

本次研究使用SPSS软件20.0版本进行研究结果和数据统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在干预前NIHSS评分情况比较

干预前，两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预1个月后，两组患者NIHSS评分均减少，但研究组NIHSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前后GCS评分比较

干预1个月后，研究组患者的GCS≤8分的人数明显低于对照组，>12分的人数明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者干预后BI指数评分比较

干预1个月后，研究组患者生活质量优良率人数明显低于对照，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者昏迷转醒累计人数比较

研究组在干预后第1、2、3周和第4周的昏迷转醒人数显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

重型颅脑损伤的患者因为脑实质被损伤，分布其中的大量关键神经也会受到损伤，可能会引发其身体出现一些严重的、不可逆的病理变化，如瘫痪、神经功能障碍等，这些病理变化会对患者的生活造成极大的负担[7]。重型颅脑损伤是一种严重疾病，长时间的昏迷会加剧患者脑组织的缺氧程度，对其脑细胞和神经的伤害也就越大，进一步加重病情，因此，患者在紧急救治之后需要接受长时间有效的护理才能加速康复的过程和降低并发症的发生概率[8-9]。常规护理在干预重型颅脑损伤的患者时，护理的重点放在患者病理特征的恢复和抗感染中，缺乏促进患者苏醒的措施，这会影响患者的康复进程和预后质量。呼唤式护理利用中枢神经系统的可塑性特点，利用声音、灯光、按摩等方式对患者进行间断地、规律性地刺激，增加其大脑内相对应的功能区的活动，促使机体为脑部提供更多的血液和氧气，激活脑部其他未受累细胞的代偿功能，维持患者大脑皮质的活性，达到加速患者昏迷转醒速度的目的[10-11]。

本研究中，治疗1个月后，研究组的NIHSS评分显著低于对照组，GCS评分情况明显优于对照组，生活质量优良率也显著高于对照组（P<0.05），说明呼唤式护理能加快患者的神经恢复速度和苏醒速度。在本次研究组采取的呼唤式护理措施中：（1）对家属进行健康宣教，能够增加其对疾病治疗预后和呼唤式护理的认知，获得其对之后护理工作的配合与支持[12]。（2）与家属进行沟通，充分了解和掌握患者的喜好，能够确保后续给予患者的各种刺激是针对性地、有效的[13]。（3）密切关注患者的各项生命指标，能确保在患者出现异常情况时得到及时的救治[14];在护理过程中与患者说话能同时给予患者触觉和听觉两种刺激[15];播放患者家属朋友的录音视频，能加大对患者的听觉刺激;晚上8点以后播放舒缓的音乐，能帮助患者放松身心，提高睡眠质量[16]。（4）增加家属在护理中的参与程度，可以利用患者熟悉的记忆和声音来引起共鸣，加快患者苏醒的速度[17];对患者皮肤和四肢肌肉进行护理，能够防止其皮肤干裂和肌肉萎缩，提高患者的生存質量[18]。（5）干净、稳定的康复环境能够避免一些可控因素对康复护理产生不良影响;适当的光照及皮肤刺激能加快患者的苏醒[19]。（6）重型颅脑损伤患者的运动及神经功能都受到了不同程度的损伤，因此在其陷入昏迷后给予预防性的护理能降低窒息、误吸、下肢静脉血栓等并发症的发生概率和促进其认知功能的恢复[20]。本研究中，研究组在干预后第1、2、3周和第4周的昏迷转醒累计人数显著高于对照组（P<0.05），说明呼唤式护理能够加快患者的苏醒。

综上所述，呼唤式护理能有效改善重型颅脑损伤昏迷患者的神经功能缺损程度，还能加速患者苏醒的速度，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] 蓝萍，王辉.呼唤式护理干预对重型创伤性颅脑损伤患者觉醒意识及预后的影响[J].中国基层医药，2019，26（4）：505-508.

[2] 左金华.呼唤式护理对颅脑损伤昏迷患者的干预效果观察[J].西南军医，2018，20（3）：391-394.

[3] 谢艳丽.呼唤式护理在重型颅脑损伤昏迷患者促醒中的作用[J]临床医药文献，2018，5（68）：54-55.

[4] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004：123-136.

[5] 彭瑛，陈丽，殷淑芸.护理干预引起重型颅脑损伤继发性脑损害的预测因子分析[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（9）：55-57.

[6] 陈建方，林峻岭，蔡君.重型颅脑损伤的临床治疗和预后因素分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2019，32（1）：56-58.

[7] 孙云，张方成.重型顱脑损伤合并多发伤的神经重症监护及治疗[J].临床外科杂志，2018，26（8）：636-639.

[8] Mcnett M.Nursing-sensitive outcomes after severe traumatic brain injury[J].Journal of Neuroscience Nursing，2018，50（3）：155-156.

[9] 李娇龙，赵晓辉，朱玲玲.中医平衡理论配合呼唤式护理干预对重症颅脑外伤致昏迷患者意识复苏的影响[J].中医药导报，2017（11）：119-120，123.

[10] Abdelmalik PA，Draghic N，Ling GSF.Management of moderate and severe traumatic brain injury[J].Transfusion，2019，59（S2）：1529-1538.