李鹏飞 刘卫怀 孙明非

[摘要] 毕Ⅱ式吻合术后输出袢梗阻，常需手术进行治疗，本科室1例输出袢入口梗阻患者行Braun氏吻合术，使食物、胃液、胆汁及胰液均通过该吻合口进入远端空肠，成功治愈。因为食物完全进入输入袢再经Braun氏吻合进入远端空肠是一种非常规路径，对于类似病例有一定借鉴意义，现予报告。

[关键词] 远端胃切除;毕Ⅱ式吻合;输出袢梗阻;Braun吻合

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0146-04

[Abstract] The efferent loop obstruction after Billroth II enteroenterostomy often needs surgical treatment. A patient with efferent loop inlet obstruction in our department was successfully cured by Braun enteroenterostomy， which made food， gastric juice， bile and pancreatic juice pass through the anastomotic stoma into distal jejunum. It is an unconventional route for food to enter into the afferent loop completely and then into the distal jejunum through Braun anastomosis， which has certain reference significance for similar cases. Therefore， it was reported in this paper.

[Key words] Distal gastrectomy; Billroth Ⅱ enteroenterostomy; Efferent loop obstruction; Braun enteroenterostomy

輸入袢及输出袢梗阻是毕Ⅱ式吻合常见并发症，部分病例最终需要通过手术治疗。对于输入袢梗阻，Braun氏吻合作为一种常用简单术式，可以引流胆胰液汁解除梗阻[1]。而对于输出袢梗阻，常需要进行胃肠吻合重建，如改为Roux-en-Y吻合[2]。最近本科室1例输出袢入口梗阻患者，采用Braun氏吻合，使食物、胃液、胆汁及胰液均通过该吻合口进入远端空肠，最终成功解决梗阻问题，顺利出院。因为食物完全进入输入袢再经Braun氏吻合进入远端空肠与输入袢蠕动方向相反，是一种非常规路径，现报道如下。

1 临床资料

患者男，65岁，15年前曾经接受开腹“胃底间质瘤切除术”，手术方式及术后病理情况不详，术后恢复可，未行术后治疗。此次因“胃部不适伴呕吐半月余”入院。影像学检查提示胃窦区占位，疑癌;胃镜提示：慢性浅表性胃炎、胃窦溃疡（性质待病理）。病理诊断：胃肠道间质瘤。完善术前准备后，全麻下行腹腔镜下远端胃切除术，术中见上腹广泛粘连，探查腹腔网膜组织未见明显肿瘤种植转移，肿块位于胃窦部未侵及浆膜层，胃周未见明显肿大淋巴结。实施全腹腔镜下远端胃切除术，毕Ⅱ式吻合，吻合口距Treizt韧带约15 cm，手术整体过程顺利，由于粘连及术中配合不佳因素，手术时间较长，5 h 35 min。术后病理诊断：胃窦部见约4 cm×3.5 cm大小隆起型肿块，黏膜面有溃疡，质硬，肿块未穿透浆膜层，胃窦间质瘤（高危）。

2 结果

术后早期恢复良好，术后第9天患者进食出现腹胀伴恶心呕吐，症状进行性加重，呕吐物含胆汁，行上消化道造影及腹部CT平扫显示：输出袢梗阻，空肠营养管位置由原来腹腔左侧转向腹腔右侧，考虑空肠输出袢扭转可能。保守治疗后无好转，术后第13天急诊手术，首先行胃镜检查，胃镜下见胃内较多含胆汁胃液潴留，输入袢开口通畅，空肠营养管在输出袢内;输出袢入口扭转状态，胃镜勉强通过，输出袢开口远端空肠肠腔正常;考虑输出袢扭转，遂决定行再次腹腔镜检查，镜下见上腹腔内广泛水肿粘连，紧靠吻合口处输出袢肠管与横结肠及上腹壁形成致密粘连，吻合口与左肝缘粘连向上方悬吊，粘连使输出袢呈逆时针旋转，术中考虑输出袢梗阻为粘连致吻合口旋转所致，决定行腹腔镜下粘连松解，粘连分解后将吻合口及输出袢复位再次查胃镜检查，见输出袢开口较前稍扩大。为防止粘连分解术后再次发生粘连扭转，决定加行Braun氏吻合。距吻合口约20 cm处输出袢与距吻合口约10 cm处输入袢行侧侧吻合。手术过程顺利。见封三图7。

术后第7天开始，胃管停止接负压后，患者出现腹胀，伴呕吐，为含胆汁胃液，造影检查显示胃内大量潴留，输入袢通畅，输出袢无造影剂通过，造影剂可从Braun吻合口进入远端空肠（图1）。先后3次胃镜检查提示输出袢入口处肠管形成溃疡并瘢痕愈合，最终完全闭塞。予营养支持治疗，胃管长期减压缓解胃胀。观察Braun氏吻合的通过功能，若通过不畅，长期胃内胆汁胃液潴留，则考虑择期第3次手术行胃肠吻合重建手术。

至术后40 d，胃液引出明显减少，开始少量流质饮食，逐渐过渡到半流质，术后69 d停止所有治疗，完全恢复至正常饮食状态。无反酸烧心、腹痛腹胀等任何不适主诉。

3 讨论

远端胃切除术后输出袢肠段梗阻相对于输入袢梗阻不多见，主要原因有：术后肠壁水肿、肠管缠绕、束带压迫、肠袢成角等原因导致的粘连;吻合技术失误造成输出袢成角、输出段疝入空肠袢与横结肠系膜间隙、结肠后吻合横结肠系膜孔束缚;输出袢肠管套叠[3-4]。该病例考虑吻合时输出袢与吻合口有一定角度，术后粘连加剧了扭转的角度，最终导致输出袢入口处梗阻。