戴宜霏 余春风 孙杨芳

[摘要] 目的 研究產褥感染的危险因素及常见致病微生物耐药情况，为临床治疗提供参考。 方法 回顾性分析我院2017年1月～2019年12月发生的84例产褥感染病例的临床资料，与同时期未发生产褥感染的200例产妇进行对照研究，分析产褥感染的影响因素，并对分离获得的致病微生物进行耐药性分析。 结果 感染组妊娠糖尿病、产钳助产、宫口开全后中转剖宫产患者的分布率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;经多因素Logistic回归分析，妊娠糖尿病是产褥感染的独立影响因素（P<0.05）。本研究中共检出致病微生物40株，其中革兰阴性菌13株（占32.50%），革兰阳性菌10株（占25.00%），支原体16株（占40.00%），衣原体1株（占2.50%），革兰阴性菌中以大肠埃希菌最常见，对二代头孢菌素类抗生素耐药率20%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最常见，对青霉素及头孢菌素耐药率高，未发现对亚胺培南及万古霉素耐药。 结论 产钳助产、妊娠糖尿病、宫口开全后中转剖宫产是产褥感染可能的危险因素，其中，妊娠糖尿病是产褥感染的独立危险因素。目前临床常见致病微生物谱及耐药率未发生明显变化。

[关键词] 产褥感染;妊娠糖尿病;宫口开全;产钳助产;病原微生物

[中图分类号] R714          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0130-04

[Abstract] Objective To research the risk factors of puerperal infection and drug resistance of common pathogenic microorganisms， so as to provide reference for clinical treatment. Methods The clinical data of 84 patients with puerperal infection admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were analyzed retrospectively. Compared with 200 patients without puerperal infection in the same period， the related factors of puerperal infection were analyzed， and the drug resistance of isolated pathogenic microorganisms was analyzed. Results The distribution rates of patients with gestational diabetes mellitus， forceps delivery and cesarean section after uterine neck whole opened in the infection group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that gestational diabetes mellitus was an independent impacting factor of puerperal infection（P<0.05）. A total of 40 pathogenic microorganisms were detected in the research， among which 13 strains（32.50%） were Gram-negative bacteria， 10 strains（25.00%） were Gram-positive bacteria， 16 strains（40.00%） were mycoplasma and 1 strain（2.50%） was chlamydia. Escherichia coli was the most common Gram-negative bacteria， and its resistance rate to second-generation cephalosporins was 20%. Staphylococcus aureus was the most common Gram-positive bacteria， with high resistance to penicillin and cephalosporin， but no resistances to imipenem and vancomycin were found. Conclusion Birth forceps delivery， gestational diabetes mellitus， and cesarean section after uterine neck whole opened are possible risk factors of puerperal infection， and gestational diabetes mellitus is an independent risk factor of puerperal infection. At present， the spectrum and drug resistance rate of common clinical pathogenic microorganisms have not changed significantly.

[Key words] Puerperal infection; Gestational diabetes mellitus; Uterine neck whole opened; Birth forceps delivery; Pathogenic microorganism

产褥感染是分娩过程及产褥期发生的生殖道感染，可引起的局部或全身的感染性，其总体发病率为1.0%～7.2%[1-2]，是导致孕产妇不良预后的主要因素。分娩过程中发生的生殖道损伤、致病微生物入侵以及产后免疫力下降是导致产褥感染率增加的原因，如未得到及时有效的控制，则可能引起盆腔炎症疾病、继发不孕等后遗症，严重时继发全身感染、脓毒血症，威胁产妇生命[3]。随着生活水平的不断提高，妊娠糖尿病发病率逐渐增加。二胎政策开放以来，同一产妇剖宫产次数的增多，增加产褥感染的风险，疾病谱的改变及抗生素的广泛应用引起致病微生物谱的改变，使致病微生物耐药情况发生变化，传统的经验性抗感染治疗效果受到影响。在目前的产科实践中，对于如何预防孕产妇感染尚缺乏有实践意义的、个性化的决策指导，本研究旨在通过队列研究探讨院内产褥感染的相关危险因素，同时希望通过对院内感染的主要致病微生物及其耐药性进行分析，对今后的临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2017年 1月～2019年12月我院院内发生产褥感染的孕产妇84例作为感染组，收集同一时期院内未发生产褥感染的200例产妇作为对照组。纳入标准：（1）年龄20～40岁，平均（27.5±6.3）岁;孕龄37～41周;（2）符合妇产科学第8版产褥感染[4]诊断标准：产后24 h至产后10 d内，每日测体温4次，每次间隔4 h以上，体温有2次以上≥38℃;可伴有畏寒、寒战、会阴或腹部伤口红肿疼痛、渗液;下腹部或子宫体压痛、子宫复旧不良，恶露可有异味;血常规白细胞及中性粒细胞计数增多，降钙素原升高。排除标准[4]：（1）产前即已存在宫内感染;（2）生殖系统以外的其他系统的感染：如上呼吸道感染、肺部感染、乳腺炎等;（3）原本合并有红斑狼疮/强直性脊柱炎等可能引起非感染性发热的自身免疫系统合并症者。所有患者均签署知情同意并符合医院医学伦理学原则。

1.2 方法

对上述284例产妇的临床资料进行回顾性分析，分析产褥感染的危险因素。病原学鉴定采用病原体培养，血培养在体温上升高峰、使用抗生素前进行采集，严格遵守无菌操作规范;阴道分泌物严格按照妇科检测的规范采集宫腔分泌物，操作过程中严格执行无菌原则。采用 VITEK-2全自动细菌分析仪对细菌菌株进行分析鉴定，同时支原体、衣原体采用RNA检测方法进行定量，药敏试验采用 KB纸片扩散法。

1.3 观察指标

产妇的年龄、孕龄、分娩方式、是否产钳助产、是否为2次或3次以上剖宫产;产妇妊娠期和分娩期是否有妊娠糖尿病、妊娠高血压、前置胎盘、胎膜早破、胎盘早剥、第二产程延长、急产、产后出血等合并症及并发症。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的临床资料比较

感染組产妇的平均年龄为（27.6±4.7）岁，孕龄为（39.1±0.8）周，对照组产妇平均年龄为（27.2±5.0）岁，孕龄为（39.1±0.8）周;两组产妇的平均年龄、孕龄均符合正态分布（P均>0.05），具有可比性。

2.2 产褥感染的单因素分析

两组胎膜早破、阴道炎、妊娠高血压、胎盘早剥、前置胎盘、第二产程延长、急产、产后出血等产科并发症或合并症的分布率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1;两组多次剖宫产产妇的分布率比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。感染组妊娠糖尿病、产钳助产、宫口开全后剖宫产的分布率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。故产钳助产、妊娠糖尿病、阴道试产失败宫口开全后中转剖宫产是产褥感染的危险因素。

2.3产褥感染的多因素分析

经多因素Logistic回归分析发现，妊娠糖尿病是发生产褥感染的独立危险因素（OR=0.282，P<0.05）。见表2。

2.4 产褥感染类型分布及构成比

84例产褥感染的感染部位，以子宫内膜炎/子宫肌炎最为常见，占84.52%（71/84），会阴或阴道感染次之，占8.33%（7/84），剖宫产手术切口感染占3.57%（3/84）。另外，84例产褥感染中，剖宫产后盆腔血肿感染1例，盆腔血栓性静脉炎2例;因局部感染控制不佳，抗生素未及时覆盖，84例产妇中有2例发生严重的败血症或脓毒血症2例。见表3。

2.5 产褥感染的病原学分析

84例产褥感染中，共有39例病例微生物学检查阳性，共分离获得病原微生物40株。其中以支原体最多见（16株，40.00%）;革兰阴性菌（32.50%）所占比例略高于革兰阳性菌（25.00%）;革兰阴性菌中以大肠埃希菌最为多见;革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌属最为多见。见表4。

2.6 产褥感染的致病微生物耐药性分析

我院分离得到的大肠埃希菌对氨苄西林耐药率较高，为40%，对头孢西丁、头孢唑林、头孢曲松等产科常用二代、三代头孢类抗生素的耐药率均为20%，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为10%，未发现对亚胺培南/西司他丁耐药。革兰阳性菌对青霉素几乎不敏感，未发现对万古霉素及亚胺培南耐药。见表5～6。

3讨论

妊娠相关的败血症占全球妇女死亡原因的11%[5]，虽然随着医学水平的不断提高，妊娠相关的感染在发达地区有所下降，但仍是仅次于产后出血及妊娠高血压造成妊娠妇女死亡的主要原因。本研究结果显示，感染组妊娠糖尿病、产钳助产、宫口开全后剖宫产的分布率显著高于对照组（P<0.05），故认为产钳助产、妊娠糖尿病、阴道试产失败宫口开全后中转剖宫产是产褥感染的危险因素。本研究中纳入的感染病例中有1例产钳助产时发生会阴直裂，术后会阴创面脓性渗液;另有1例产钳助产患者发生会阴Ⅲ度裂伤，缝线穿透直肠，术后出现会阴创面脓液培养获得大肠埃希菌。目前大部分观点认为，产钳助产分娩的患者往往有第二产程延长或胎儿窘迫等不良因素，较长的阴道试产会加重产妇疲劳，导致免疫功能下降，同时伤口暴露时间过长，胎先露对产道长时间挤压，会阴侧切也会引起阴道及会阴组织缺血、水肿，增加感染机率[6]。另外，在产钳助产过程中，医护人员不规范的操作及多次的内诊可能增加生殖道定植细菌逆行感染的发生率[7]，因此助产时规范的操作、适当应用抗生素预防感染对减少产褥感染可能有积极意义。

近年随着我国生活水平不断提高，妊娠糖尿病的发生率逐年增长，现已成为妊娠期最常见的合并症之一[8]，国内大部分研究认为，妊娠糖尿病增加产褥感染风险[9]，其可能的机制有妊娠期孕妇机体分泌过多的胰岛素拮抗激素，引起糖耐量下降，血糖水平升高，抑制中性粒细胞的趋化、游走以及吞噬病原体的功能[10];糖尿病机体蛋白质合成减少，分解加快，使免疫球蛋白、补体、抗体等生成减少，淋巴细胞转换率降低，导致机体免疫功能低下;另外，高血糖水平有利于细菌繁殖[11]。本研究对产褥感染危险因素进一步行多因素回归分析，认为妊娠糖尿病是产褥感染的独立危险因素（P<0.05）。

目前国内外对于剖宫产的时机与产褥感染之间的关系研究较少，有观点认为[12]产程停滞后剖宫产使产褥感染发生率上升。本研究结果显示，感染组宫口开3 cm后（不包含宫口开全病例）中转剖宫产患者的分布率与对照组比较，差异无统计学意义，但宫口开全后行剖宫产患者的分布率显著高于对照组（P<0.05），经进一步多因素回归分析认为宫口开全后中转剖宫产可能显著增加产褥感染的发生率（P=0.054）。这可能与宫口开全后中转剖宫产患者经历了较长时间阴道试产、多次内诊、会阴阴道组织受压水肿、组织脆性增加有关，增加感染发生率。在本研究中有1例患者宫口开全后，因持续性枕后位行徒手转胎头失败而中转剖宫产，同时并发严重阴道裂伤，术后阴道创面继发感染。

有研究[13]认为，胎膜早破可使阴道正常防御系统遭到破坏，感染机率增加，且胎膜早破距离分娩的时间越长，产褥感染的机率越增加，尤其是胎膜早破距离分娩时间超过48 h者，产妇产后感染的风险显著增加[14-15]。但本研究结果显示，胎膜早破在感染组中的分布率与对照组无统计学差异，与Baser 等[16]的研究一致。二胎生育开放以来，孕产妇多次剖宫产数量急剧上升，曾有研究显示，瘢痕子宫再次剖宫产患者术中及术后出血量、产褥感染风险均显著增加[17]。本研究中产褥感染组与对照组的多次剖宫产分布率无统计学差异，这可能与本研究中纳入的三次剖宫产样本例数较少有关。但值得一提的是，本研究中有1例第三次剖宫产患者，术中盆腔见广泛炎症渗出病灶，术后继发盆腔血肿、败血症。因此，胎膜早破及多次剖宫产是否增加母儿感染风险尚需更大样本研究以明确。

本研究中大部分感染均局限于局部组织或脏器，但有3例发生败血症或脓毒血症，其中1例发生脓毒休克。故及时合理使用敏感的抗生素，对于防止感染扩散尤为重要。本研究对院内感染的致病微生物进行分析，以支原体感染最为常见，解脲支原体可导致羊膜腔内感染[18]，增加产后发热风险[19]。对于院内感染的致病菌，目前仍以革兰阴性菌为主[20]，但革兰阳性菌占比有所上升（25%），其各自最常见的致病菌仍是大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌，上述致病菌的分布情况与国内大部分院内感染调查结果一致，且抗生素的耐药情况未发生明显变化[21-23]。

[参考文献]

[1] Dior UP，Kogan L，Elchalal U，et al. Leukocyte blood count during early puerperium and its relation to puerperal infection[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（1）：18-23.

[2] Creanga AA，Syverson C，Seed K，et al. Pregnancy-Related Mortality in the United States，2011-2013[J]. Obstet Gynecol，2017，130（2）：366-373.

[3] Bonet M，Ota E，Chibueze CE，et al. Routine antibiotic prophylaxis after normal vaginal birth for reducing maternal infectious morbidity[J]. Cochrane Database Syst Rev，2017，13：21-37.

[4] 沈铿，马丁. 妇产科学（8年制）[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015：113-114.

[5] Say L，Chou D，Gemmill A，et al. Global causes of maternal death：A WHO systematic analysis[J]. The Lancet Global Health，2014， 2（6）：e323-e333.

[6] 陈佳，罗欣，王龙琼. 第二产程时间对产后盆底肌力的影响[J]. 实用妇产科杂志，2016，32（1）：27-29.

[7] 朱慧芳. 产褥感染的相关因素及预防措施[J]. 中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3531.

[8] Ma RCW. Epidemiology of diabetes and diabetic complications in China[J]. Diabetologia，2018，61（6）：1249-1260.

[9] 李靜，张富贵，冯琦珍. 围产期感染相关因素调查分析[J].陕西医学杂志，2015，44（1）：115-116.

[10] Freire MO，Dalli J，Serhan CN，et al. Neutrophil resolvin E1 receptor expression and function in type 2 diabetes[J]. J Immunol，2017，198（2）：718-728.

[11] 陈荣月. 糖尿病患者医院感染危险因素分析[J].中国医院感染杂志，2002，12：8-10.

[12] Henry DE，Cheng YW，Shaffer BL，et al. Perinatal outcomes in the setting of active phase labor arrest[J]. Obstet Gynecol，2008，112：1109-1115.

[13] Romanik M，Nowosielski K，Poreba R，et al. Streptococcus group B serotype distribution in anovaginal isolates of women in term pregnancy[J]. Neuro Endocrinol Lett，2014，35（4）： 301-305.

[14] Navathe R，Schoen CN ，Heidari P，et al.  Azithromycin versus erythromycin for the management of preterm premature rupture of membranes[J]. Am J Obstet Gynecol，2019， 221（2）： 144.e1-e8.

[15] Dundar B，Cakmak BD，Ozgen G，et al. Platelet indices in preterm premature rupture of membranes and their relation with adverse neonatal outcomes[J]. J Obstet Gyaecol Res，2018，44（1）：63-67.

[16] Baser E，Aydogan KD，Ulubas ID，et al. The effects of latency period in PPROM cases managed expectantly[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2020，23：1-10.

[17] 曹利娟. 疤痕子宫妊娠再次剖宫产临床分析[J]. 河南外科学杂志，2014，20（2）：66-67.

[18] Kwak DW，Hwang HS，Kwon JY，et al. Co-infextion with vaginal Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis increase adverse pregnancy outcomes in patients with preterm labor or preterm premature rupture of membranes[J]. J Matern FETAL Neonatal Med，2014，27（4）：333-337.

[19] Lamey JR，Eschenbach DA，Mitchell SH，et al. Isolation of mycoplasmas and bacteria from the blood of postpartum women[J]. Am J Obstel Gynecol，1982，143（1）：104-112.

[20] 柯明辉，陆兴，张培伦，等. 北京地区近年支原体耐药情况分析[J]. 中国性学杂志，2018，27（12）：122-126.

[21] 房桂青，劉俊平. 妇幼保健机构大肠埃希菌感染的临床分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2017， 27（2）：402-403.

[22] 常蕊，王楠，高燕云，等. 产褥期感染患者病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（20）：4758-4760.

[23] 池鸿斐，叶可君，陈雅，等. 糖尿病孕妇分娩会阴切口感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（16）： 3775-3778.

（收稿日期：2020-05-06）