段洋 张凤云

[摘要] 目的 考察首诊急性心肌梗死患者入门至球囊扩张时间（D-to-B）对临床救治效果的影响。方法 选取2018年1月～2019年6月于我院胸痛中心收治的急性心肌梗死患者210例，均行经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI），以D-to-B时间90 min为分界点，将纳入患者分为D-to-B≤90 min组（n=90）和D-to-B>90 min组（n=120），比较两组患者的一般临床资料及主要不良心血管事件（Major adverse cardiac events，MACE），并采用多因素Logistic回归模型分析AMI患者PCI术后的危险因素。 结果 两组患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分级方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与D-to-B>90 min组相比，D-to-B≤90 min组的MACE发生率显著降低（P<0.05）;多因素Logistic回归模型分析结果显示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分级≥Ⅱ级是AMI患者PCI术后出现MACE的危险因素（P<0.05）。 结论 缩短首诊急性心肌梗死患者入门至球囊扩张时间有助于改善患者预后，显著降低主要不良心血管事件的发生率。

[关键词] 急性心肌梗死;入门至球囊扩张时间;经皮冠状动脉介入治疗;主要不良心血管事件

[中图分类号] R542.22          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0096-03

[Abstract] Objective To investigate the impacts of door to balloon（D-to-B） dilatation time of first diagnosed patients with acute myocardial infarction（AMI） on clinical therapeutic efficacy. Methods A total of 210 patients with AMI who were admitted to the chest pain center of our hospital from January 2018 to June 2019 were all treated with percutaneous coronary intervention（PCI）， with D-to-B time of 90 min as the cut-off point. Patients were divided into the D-to-B≤90 minutes group（n=90） and D-to-B>90 minutes group（n=120）. The general clinical data and major adverse cardiac events（MACE） of the two groups were compared， and the risk factors of AMI patients after PCI operation were analyzed by multivariate Logistic regression model. Results There were statistically significant differences in LVEF， LVEDD， CK-MB，BNP and Killip classification between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant difference in hospitalization time between the two groups（P>0.05）. Compared with the D-to-B >90 minutes group， the incidence of MACE in the D-to-B ≤90 minutes group decreased significantly（P<0.05）. The multivariate Logistic regression model analysis showed that D-to-B >90 minutes，LVEF and Killip classification ≥Ⅱ were the risk factors of MACE after PCI operation in patients with AMI（P<0.05）. Conclusion Shortening the D-to-B dilatation time of first diagnosed patients with AMI can improve the prognosis of patients and significantly reduce the incidence of MACE.

[Key words]Acute myocardial infarction; Door-to-balloon dilatation time; Percutaneous coronary intervention therapy; Major adverse cardiovascular events

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）起病急、病勢进展快、病死率较高[1]。临床研究表明[2-3]，心肌细胞的缺血时间与急性心肌梗死患者的预后密切相关，最大限度地缩短发病与开通梗死相关动脉时间，是恢复心肌细胞再灌注、降低患者病死率的关键。入门至首次球囊扩张时间（Door to dalloon，D-to-B）是指从进入医院开始直至行PCI首次球囊扩张时间，该指标可反映行介入治疗医院的院内诊疗水平，2004年美国心脏学会（American heart association，AHA）/美国心脏病协会（American college of cardiology，ACC）对急性心肌梗死的管理指南中提出入门就诊至首次球囊扩张时间标准应<90 min[4]，该标准已作为医院急救流程质量的重要标准，本研究旨在考察首诊急性心肌梗死患者入门至球囊扩张时间对临床救治效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年6月于我院胸痛中心收治的急性心肌梗死患者210例，其中男167例，女43例。纳入标准：（1）符合AMI的诊断标准：①心肌酶学显示为阳性;②心电图显示至少2个相邻的胸导联ST段抬高0.2 mV;③心前区的缺血性疼痛超过30 min，应用硝酸甘油后疼痛不能缓解。（2）经我院医学伦理学委员会审批通过。（3）患者及家属知情并同意。排除标准：（1）院内发生AMI者;（2）拒绝行PCI治疗者;（3）院前行溶栓治疗者。

1.2 方法

入院后第一时间确诊急性心肌梗死，如符合纳入标准，立即由患者或家属帮助记录发病时间，主要记录从患者到达急诊室直至施行PCI首次球囊扩张的时间段，即D-to-B时间。以D-to-B時间90 min为分界点，将纳入患者分为D-to-B时间≤90 min组（n=90）和D-to-B时间>90 min组（n=120）。全部纳入患者均行PCI介入治疗，术前均嚼服600 mg硫酸氢氯吡格雷片[波立维，赛诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字J20180029，规格：75 mg/片]、300 mg阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021，规格：0.1 g/片）。

1.3 观察指标

（1）采集患者的一般临床资料，如年龄、性别、经冠脉造影明确罪犯血管（左前降支、右冠状动脉、左回旋支及左主干）、既往病史（高脂血症、糖尿病和高血压）、就诊时心功能Killip分级，采集患者入院后的空腹静脉血液，离心后获取血清，采用酶联免疫吸附测定法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平及脑钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平，试剂盒购于武汉优尔生商贸有限公司，由心内科超声医师进行超声心动图测定，记录左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）;（2）主要不良心血管事件（Major adverse cardiac events，MACE）包括靶血管血运重建、心脏性死亡和非致死性心肌梗死;心脏性死亡是指因心肌缺血至心脏停搏先于其他功能的丧失而导致的死亡，随访时间为术后12个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行统计学分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，采用多因素Logistic回归模型分析AMI患者PCI术后的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较

两组患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分级比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者MACE总发生率及住院时间的比较

两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与D-to-B>90 min组相比，D-to-B≤90 min组的MACE总发生率显著降低（P<0.05），见表2。

2.3 AMI患者PCI术后危险因素的多因素Logistic回归模型分析

多因素Logistic回归模型分析结果显示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分级≥Ⅱ级是AMI患者PCI术后出现MACE的危险因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

流行病学研究显示[5]，急性胸痛患者占急诊患者的5%～50%，诊疗效果与救治时间密切相关，急性心肌梗死占胸痛患者的比例较大。急性心肌梗死是指由冠状动脉急性闭塞导致的心肌细胞缺血坏死，起病急，病势进展快，尽早开通梗死相关动脉，快速恢复心肌细胞的血供是挽救心肌梗死患者最为重要的措施[6-8]。循证医学证据充分表明[9]，经皮冠状动脉介入治疗是治疗AMI患者的首选方法，能够有效降低患者的致残率和死亡率，改善预后。缺血时间与AMI患者的预后状况密切相关，研究发现[10]，急性心肌梗死患者的缺血时间每增加30 min，患者的1年病死率约提高7.5%，因而缩短临床救治时间尤为重要。国内外研究提出了多个救治时间点[11-12]，如发病至首次球囊扩张（SO-to-B）、发病至首次医疗接触（SO-to-FMC）、首次医疗接触至球囊扩张（FMC-to-B）及入门至首次球囊扩张时间（D-to-B）等。其中入门就诊至首次球囊扩张时间最早由美国心脏病学会提出，是指患者由PCI医院大门直至球囊扩张罪犯血管的时间，是缩短急诊施行直接PCI治疗而采取的指南计划，入门-球囊扩张时间是总缺血时间的一部分，是医务人员可以操控的时间，现已是临床上AMI患者医疗质量考核的核心指标之一[13-14]，院内绿色通道畅通是入门至首次球囊扩张时间的基本保障。此外还受到患者疾病严重程度及手术时间延迟等因素的影响，因而缩短D-to-B时间不但需要考虑个体的因素，还需要对整体的救治过程进行严格掌控。左室射血分数是评价机体心功能的关键指标之一。本研究结果显示，两组患者在LVEF、LVEDD、CK-MB、BNP及Killip分级方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。美国ACC管理指南中明确指出，AMI患者入门至首次球囊扩张时间标准<90 min，90 min内开始球囊扩张，PCI获益更大。研究发现[15]，D-to-B时间≤90 min患者的心肌梗死面积相对较小，主要不良心血管事件发生率较低，本研究也证实了这一点，其可能的作用机制是及早挽救心肌细胞保留了心室功能，降低了心肌梗死后出现再次心肌梗死及心衰的发生率。本研究结果显示，与D-to-B>90 min组相比，D-to-B≤90 min组的MACE发生率显著降低（P<0.05）。此外，通过多因素Logistic回归模型分析结果显示，D-to-B>90 min、LVEF及Killip分级≥Ⅱ级是AMI患者PCI术后出现MACE的危险因素（P<0.05）。

综上所述，缩短首诊急性心肌梗死患者入门至球囊扩张时间有助于改善患者预后，显著降低主要不良心血管事件的发生率。普及健康教育对于公众具有重要意义，帮助公众正确认识对AMI的处置流程，尽早呼叫“120”急救中心，有效缩短缺血时间，避免出现长时间自行评估或自行活动而导致严重预后不良现象，本研究为单中心研究，后续将进行多中心、大样本量的深入研究。

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（收稿日期：2020-06-11）