ERCP胆道取石后不同时段行LC治疗胆结石的疗效及对住院时间的影响

2020-01-11周福印

中国现代医生 2020年31期

周福印

[摘要] 目的研究内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆道取石后不同时段行腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆结石的疗效及对住院时间的影响。方法选取2018年8月～2019年8月我院收治的胆结石患者70例为研究对象，按照ERCP胆道取石后行LC时段不同分为两组，对照组35例为术后4～14 d，观察组35例为术后1～3 d。比较两组围术期相关指标、临床疗效、中转开腹率、并发症总发生率。结果观察组患者的LC手术时间、住院时间短于对照组，LC术中出血量、住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的治愈率、中转开腹率、并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论胆结石患者ERCP胆道取石后1～3 d、4～14 d行LC治疗的效果、安全性相当，但ERCP术后尽早进行LC治疗可降低手术难度，减少住院时间和费用。

[关键词] 胆结石;内镜逆行胰胆管造影;腹腔镜胆囊切除术;疗效;住院时间

[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章編号] 1673-9701（2020）31-0055-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopic cholecysctomy（LC） at different time periods after removal of biliary tract stones by endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP） in the treatment of gallstones and its influence on hospitalization time. Methods A total of 70 patients with gallstones admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were included in this study and divided into the observation group（n=35） and the control group（n=35） according to different LC periods after removal of biliary tract stones by ERCP. The control group was treated within 4-14 d after surgery， while the observation group was treated within 1-3 d after operation. The perioperative indicators， clinical efficacy， rate of conversion to laparotomy and total complication rate were compared between the two groups. Results The duration of LC operation and hospitalization time in the observation group were lower than those in the control group， and the amount of blood loss and hospitalization expenses during LC operation were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The cure rate， rate of conversion to laparotomy， and total complication rate were compared between the two groups， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The efficacy and safety of LC in the treatment of patients with gallstones within 1-3 d and 4-14 d after removal of biliary tract stones by ERCP is equivalent， but LC treatment as early as possible after ERCP can reduce the difficulty of surgery and reduce the hospitalization time and hospitalization expenses.

[Key words] Gallstones; ERCP; LC; Efficacy; Hospitalization time

胆结石是常见的普外科疾病，是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病[1]。近年来胆结石的患病人数由于人口老龄化趋势的加剧、人们饮食结构和生活方式的改变、缺乏运动等因素的影响而不断增加[2-3]。胆囊结石合并胆总管结石在胆结石中所占比例为10%～15%[4]，若未及时进行治疗，结石会对胆囊黏膜产生刺激，引起胆囊炎症反应、胆囊感染，甚至导致胆囊穿孔、胆囊癌等严重并发症发生，对患者的生命安全造成极大威胁，因此选择有效的方案及时治疗胆结石十分重要。近年来随着微创理念和内镜器械的不断发展和成熟，胆结石的治疗手段呈多样化、微创化特点。临床用于治疗胆结石的术式主要包括腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecysctomy，LC）、内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）+LC。其中LCBDE+LC虽具有微创的优势，但对操作技术和器械的要求较高[5]，难以在基层医院推广应用。ERCP是单纯性胆总管结石的首选治疗术式，LC为胆囊结石的最佳治疗方案，ERCP+LC可取得令人满意的疗效。但临床对于ERCP+LC的应用时机存在争议。本文对ERCP胆道取石后行LC术的时机进行进一步分析，旨在为临床治疗该病提供参考依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年8月～2019年8月我院收治的胆结石患者70例为研究对象，按照ERCP胆道取石后行LC时段的不同分为两组。对照组35例中，男13例，女22例;年龄30～65岁，平均（55.46±3.70）岁。观察组35例中，男14例，女21例;年龄31～66岁，平均（55.52±3.76）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经影像学检查（腹部彩超、CT、磁共振胰胆管成像）确诊为胆囊结石合并胆总管结石，病情符合《胆结石治疗指南》中关于胆结石的诊断标准;（2）结石直径≤2.0 cm;（3）无ERCP、LC禁忌证;（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级;（5）患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍，难以耐受麻醉或手术者;（2）合并胆道恶性疾病者;（3）既往上腹部手术史、因腹腔严重粘连不能行LC者;（4）因幽门梗阻、狭窄等原因导致ERCP插管失败者;（5）合并惡性肿瘤、胃底食管静脉曲张者;（6）合并重症胆管炎、急性胆源性胰腺炎者;（7）合并精神疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 ERCP术治疗方法术前禁食、禁饮6～8 h，术前30 min予丁溴东莨菪碱注射液20 mg、阿托品0.5 mg肌内注射，术前10 min予盐酸达克罗宁胶浆10 mL口服。佩戴口垫。患者取左侧俯卧位，行局麻，经口插入内镜，观察食管、胃部的情况，在十二指肠内侧壁处观察主乳头。经十二指肠乳头行胆管插管，将导丝插入造影导管，注入碘海醇注射液，进行顺行造影，观察结石情况。切开十二指肠乳头括约肌约1.0 cm，使用碎石网篮碎石，应用取石网篮和球囊取出结石，再次造影，确认结石彻底清除干净。行内镜鼻胆管引流术，术毕退出导丝，对鼻胆管进行加强固定。术后禁食、禁饮24 h，予心电监护，术后予抗生素预防感染并小剂量抑制胰酶分泌药物。

1.2.2 LC术治疗方法对照组于ERCP术后4～14 d行LC术;观察组于ERCP术后1～3 d行LC术。LC术前禁食8～12 h，术前30 min予阿托品0.5 mg肌注。取仰卧位，行静吸复合麻醉，对手术区域进行常规消毒铺巾。在脐上缘做约1.5 cm的纵行切口，建立二氧化碳气腹，气腹压控制在12 mmHg左右。插入腹腔镜高清镜头，探查腹腔脏器情况，确认可进行LC术，调整体位为头高脚低左侧卧位。在腹腔镜直视下分别于右侧锁骨中线与肋缘交点、剑突下3 cm做操作孔，放入套筒，应用电凝钩或分离钳对胆囊三角区进行解剖，充分暴露胆囊管、胆囊动脉，应用hem-o-lock夹夹闭，在远心端离断胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊并经脐切口取出胆囊。关闭气腹，缝合切口。术后禁饮、禁食至肛门恢复排气，予抗生素预防感染并适当补液。

1.3观察指标及评价标准

观察两组患者的围术期相关指标（LC手术时间、LC术中出血量、住院时间、住院费用）。观察两组患者的临床疗效，评价标准[6]：①治愈：结石彻底清除，无残留，临床症状彻底消失，手术切口愈合良好;②好转：临床症状明显好转，存在结石残留情况;③死亡：术后患者因并发症而死亡。观察两组患者的中转开腹率、术后并发症（术后出血、胆漏、胆管损伤、胰腺炎）发生情况。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS21.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，经数据变换后采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

观察组患者的LC手术时间、LC术中出血量、住院时间、住院费用均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组临床疗效、中转开腹率比较

两组患者均达到治愈标准，中转开腹率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组并发症发生情况比较

两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

胆结石是一种常见、多发的普外科疾病，根据发病部位可分为胆囊结石和胆总管结石，患者在确诊后若治疗不及时或治疗不当，可引起严重并发症，危及患者的生命安全。手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法，以取净结石、解除胆道梗阻、引流通畅等为手术治疗原则[7]。传统开腹手术存在创伤大、并发症多、术后恢复慢等不足，且术后长期留置T管会丧失大量消化液，对患者术后胃肠功能恢复、电解质平衡产生影响，不利于病情转归。LCBDE+LC具有一次麻醉、同台手术解决两个问题的优势，但对术者的操作技术、器械提出更高要求，且因手术时间长，未在临床普及。

ERCP在治疗胆总管结石中发挥着重要作用，LC为胆囊结石的最佳治疗方案，ERCP与LC的结合丰富了临床治疗胆结石的方法。ERCP+LC是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要微创术式，其中ERCP经由人体自然腔道取石，不仅符合人体生理特点[8]，且具有创伤小、恢复快、瘢痕少的优势;ERCP术中切开十二指肠括约肌，术后残余的小结石可通过十二指肠排出，因此ERCP+LC术后残留结石率更低，且适合应用于不能耐受开腹手术者和老年危重病患者中[9-10]。对于ERCP+LC治疗的先后顺序，ERCP可在LC术前、术中、术后进行，不同顺序各有利弊，临床常用LC术前ERCP，这是因为：①部分患者存在胆管炎、胰腺炎等情况;②部分患者因胆道阻塞出现严重黄疸、肝功能异常情况;③先行ERCP可观察肝内外胆管异常，避免行LC术时损伤胆管;且当ERCP失败或导致相关并发症发生时，LC术能够作为补救措施，处理并发症情况[11]。但临床对于ERCP术后行LC术的最佳间隔时间存在争议，目前尚无统一、公认的临床诊疗指南。ERCP术后如出现并发症，短期内行LC术会加重患者的应激反应[12-13]，增加LC术后并发症发生风险，因此常根据ERCP术后患者的身体状况、有无并发症发生等情况确定行LC术的时机。

ERCP术后3 d胆囊三角区炎症反應会逐渐加重[14]，导致LC手术难度增加，7～14 d后炎症反应逐渐缓解，故国内学者大多认为应在ERCP术后尽快行LC术。本研究结果显示，观察组患者LC手术时间、LC术中出血量、住院时间、住院费用均少于对照组，但两组临床疗效、中转开腹率、并发症发生率比较，差异无统计学意义。本研究显示ERCP术后1～3 d行LC治疗，可降低LC手术难度，进而缩短LC手术时间，减少术中出血量，但仍不能完全避免中转开腹、胆管损伤等情况。ERCP术后4～14 d行LC术，术中观察到胆囊三角、胆囊壁及周围组织出现水肿、粘连、充血等情况，术区解剖结构模糊[15]，故手术难度较大，导致手术时间延长，术中容易损伤胆管，增加术中出血量;另外由于粘连严重，仔细分离仍无法分辨胆囊三角，则需要中转开腹，对患者的创伤更大;同时ERCP术后等待LC期间易出现并发症，可能需要再次行急诊ERCP，增加住院时间和费用。

综上所述，胆结石患者行ERCP胆道取石后，在病情允许的情况下，1～3 d内行LC手术的临床价值高于4～14 d内行LC术。

[参考文献]

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