付秀梅 胡文香 朱平

[摘要] 目的 探讨早中孕期孤立性鼻骨发育异常与胎儿染色体异常的关系。 方法 选取2018年6月～2020年3月在我院常规产前检查，行早中孕期超声检查发现胎儿孤立性鼻骨发育异常的孕妇，以及外院检查发现上述异常来我院会诊的孕妇，共69例，对存在鼻骨发育异常胎儿进行染色体核型分析，以明确二者的关系。 结果 69例孕妇中，共有13例存在胎儿鼻骨发育异常，染色体核型分析显示9例胎儿存在染色体异常，且均为21-三体。对于胎儿孤立鼻骨发育异常，如唐氏筛查显示低风险，则发生染色体异常的可能性相对较低。 结论 早中孕期孤立性鼻骨发育异常与胎儿染色体异常密切相关，根据超声检测结果中的鼻骨测量是否有鼻骨缺失或短小等异常情况进一步检测胎儿是否合并染色体异常，从而能够获得准确的诊断结果。

[关键词] 早中孕期;孤立性鼻骨发育异常;唐氏筛查高风险;唐氏筛查低风险;胎儿染色体异常

[中图分类号] R714.43          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0034-03

[Abstract] Objective To explore the relationship between solitary nasal bone abnormalities in early and middle pregnancy and fetal chromosomal abnormalities. Methods A total of sixty-nine pregnant women who found solitary nasal bone abnormalities during early and mid-pregnancy under ultrasound examination during routine prenatal examination in our hospital or who were transferred to our hospital for consultation after the abnormal findings under examinations in other hospitals from June 2018 to March 2020 were selected. Chromosome karyotype analysis was performed in children with nasal bone. The relationship between the two was clarified. Results Of the 69 pregnant women， a total of 13 had fetal nasal bone development abnormalities， 9 fetuses had chromosomal abnormalities by karyotype analysis， all of whom were 21-trisomy. Solitary nasal bone abnormalities with a low risk in Down syndrome screening have relatively low possibility of abnormal chromosome. Conclusion Solitary nasal bone abnormalities in early and middle pregnancy are closely related to fetal chromosomal abnormalities. The use of ultrasound detection can further evaluate chromosomal abnormalities based on abnormalities such as nasal bone loss or shortness after nasal bone measurement， to obtain accurate diagnostic results.

[Key words] Early and middle pregnancy; Isolated nasal bone development abnormalities; Down's screening high risk; Down's screening low risk; Fetal chromosomal abnormalities

染色体异常又被称为染色体发育不全，在临床中较为常见，近年来胎儿染色体异常的发生率不断增加，对胎儿造成较为严重的不良影响[1]。相关研究结果显示，临床检测人员多将胎兒鼻骨缺失或发育不良、颈后皮肤增厚及肠管回声增强作为判断染色体异常的超声指标，其中鼻骨缺失或发育不良者筛查唐氏综合征的似然比为11.6～50.5，需要予以及时有效的干预，其关键在于有效的检测与诊断[2]。随着检测技术的不断提升，近年来临床检测人员多使用的鼻骨超声检测已成为临床诊断胎儿染色体异常的主要方式，特别是在11～13+6周的早孕期、18～24周的中孕期检查中，对诊断胎儿染色体异常能够发挥良好的检测效果[3]。产前超声检测如发现胎儿存在单纯鼻骨缺失或发育不良情况，则需进一步对胎儿合并唐氏综合征的风险进行筛查评估，并需依据筛查结果决定是否建议孕妇接受介入性产前诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2020年3月在我院常规产前检查，行早中孕期超声检查发现胎儿孤立性鼻骨发育异常的孕妇，及外院检查发现上述异常来我院会诊的孕妇，共69例。年龄18～42岁，平均（30.1±4.9）岁;孕龄11～24周，平均（17.5±0.1）周。纳入标准：①胎儿符合孤立性鼻骨发育异常临床诊断标准[4];②孕妇及家属签署知情同意书。排除标准：①存在严重的筛查禁忌证[5];②胎儿合并先天性畸形。

1.2 方法

选用GE Voluson 730与Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率设定为3.5 MHz，对胎儿的鼻骨进行探查，将胎头与探头相对，确保胎儿肢体不会对面部前方产生遮挡，显示胎头的正中矢状切面与经眼眶横切面，将胎儿头与胸腔的图像放大，超声声束的入射角垂直于鼻骨长轴，于此切面在鼻骨皮肤下方对高回声的鼻骨全长进行测量。排除与鼻骨长轴方向平行的声束，以消除鼻骨缺失伪像。分别对每例胎儿进行3次测量，取平均值，以获得较为准确的检测结果。取得的羊水标本送检染色体培养及染色体微阵列分析，并在预产期后3个月进行随访，了解孕妇的妊娠合并症、胎儿的结构异常，新生儿的结构畸形及发育异常。若满足以下任意一项，则可判定为鼻骨发育异常：（1）无鼻骨。（2）鼻骨长度值小于同孕龄正常值的2.50%，同时存在其他部位结构异常。（3）鼻梁扁平，即与正常值最低限相比，鼻骨角度明显较小。若首次評价结果为鼻骨异常，需再次进行超声筛查，如仍存在异常情况，则需采用羊膜腔穿刺的方式分析胎儿染色体核型情况。本研究所有孕妇均于孕18～26周经腹行羊膜腔穿刺产前诊断。

1.3观察指标

（1）不同孕龄胎儿的鼻骨长度变化情况。（2）鼻骨发育异常与染色体核型的符合情况。（3）染色体异常发生率与鼻骨发育异常发生率的相关性。

2 结果

2.1 不同孕龄胎儿的鼻骨长度变化情况

胎儿鼻骨长度随孕龄的增加而明显增加。见表1。

2.2鼻骨发育异常与染色体核型的符合情况

69例孕妇中，超声检查共发现13例存在胎儿鼻骨发育异常，经过染色体核型分析（羊穿、脐穿、绒穿），其中有9例存在染色体异常，染色体异常检出率为69.23%（9/13），经过比较鼻骨发育异常者染色体核型结果，9例存在染色体异常者均为21-三体。

2.3 染色体异常发生率与鼻骨发育异常发生率的相关性

对于胎儿孤立鼻骨发育异常，如唐氏筛查显示低风险，则发生染色体异常的可能性相对较低。见表2。

3讨论

近年来随着二胎政策的开放与实施，我国新生儿的数量不断增加，随着优生、优育意识的不断提升，为有效避免新生儿出现不良情况，需对其进行筛查，故医院超声科的产前超声诊断使用率不断提升，胎儿染色体异常的筛查率也不断增加。临床实践显示，超声检测方式对胎儿染色体异常的筛查有效率较高，且不会对胎儿造成任何不良损伤，具有较高的安全性，且操作简便[6]。然而此种方式缺少明确的检测指标，在一定程度上降低产前超声检查结果的准确性，且无法获得较高的检测质量[7-8]。

临床观察显示，鼻骨是一对长形骨板，具有上窄下宽的特点，两侧鼻骨在中线相邻，与位于两侧的上颌骨额突构成鼻腔上外侧壁;上颌骨额突内缘与两侧鼻骨的外侧缘紧贴，并无显著的界限[4，9]。在胎儿顶臀径增至42 mm时，可观察到鼻骨结构，随孕龄增加，该长度不断延长。在孕4周时，胚胎原口周围将会出现5个突起，即正中上方的额鼻突、下方的一对上颌突与下颌突;至胚胎发育第5周时，额鼻突两侧将会出现一对鼻原基，随后鼻原基将会形成左右内侧鼻突与外侧鼻突，两侧的内侧鼻突会随着胚胎发育而向中间与下方移动[10];至胚胎发育第7周时，在中线处融合形成鼻的中间结构，而外侧鼻突则会与上颌突融合形成鼻两侧结构。而额鼻突将会形成鼻骨，至胚胎发育第6周时，胎儿的鼻骨开始发育，至胚胎发育第9～11周时，鼻骨通过膜性成骨的方式开始发生骨化，在骨化初期两侧鼻骨之间仍存在间隙，随着孕龄增大，间隙会逐渐消失，从而形成一对上窄下宽的骨板[11-15]。

胎儿颈背透明层、左心室强光斑、肾盂增宽、肠管回声增强、鼻骨缺失或发育不良、颈后皮肤增厚等多个超声指标异常与染色体异常存在密切关系[16]。相关临床报道显示，妊娠15～22周时正常胎儿与唐氏综合征胎儿的鼻骨缺失或发育不良发生率分别为0.5%与43.0%;英国胎儿基金会的研究显示，上述发生率分别为1.2%与62.0%，因此胎儿鼻骨缺失或发育不良被作为唐氏筛查的重要超声指标之一。相关研究建议，单纯鼻骨发育异常应作为产前诊断指征。产前超声发现单纯鼻骨发育异常时，需进一步筛查胎儿合并唐氏综合征的风险，并依据筛查结果决定是否建议孕妇接受介入性产前诊断。随着研究的不断深入，目前临床医生多将胎儿颈背透明层及鼻骨发育异常情况作为诊断胎儿染色体异常的两个主要依据[17]。在上述研究中，因其并未对鼻骨发育异常的胎儿进行分组，故无法获得更进一步的检测结果。当使用超声对胎儿进行检查时，若胎儿存在鼻骨异常情况，则采用经羊膜腔穿刺羊水或脐带血穿刺的方法获得胎儿染色体核型，但此操作具有较大的风险，如导致孕妇发生宫内感染与阴道出血等不良情况，甚至出现胎儿死亡，因此对孤立性鼻骨发育异常胎儿进行染色体异常的诊断存在较大困难[18]。

随着医学技术的不断进步与临床检测人员医学知识的不断丰富，在对胎儿染色体情况进行检查时，临床检测人员将早中孕期孤立性鼻骨发育异常的胎儿分为合并其他结构异常组、唐氏筛查高风险组、唐氏筛查低风险组等组别。本研究结果显示，早中孕期鼻骨发育异常，在唐筛高风险、合并其他超声软指标或结构异常时，与胎儿染色体异常，特别是21-三体关系密切。因此若发现胎儿发生孤立性鼻骨发育异常情况，需采取进一步检查，观察其是否合并其他系统异常情况，若存在，则需对其进行产前诊断，以明确胎儿的染色体异常情况;若为单纯的孤立性鼻骨发育异常，则需对胎儿进行综合检查，无异常则无需产前诊断[19-21]。胎儿鼻骨长度随孕龄的增加而明显上升，对于孤立鼻骨发育异常者，如唐氏筛查低风险，染发体异常的可能性相对较低，与上述结论基本一致。

综上所述，使用超声对胎儿鼻骨进行测量具有较高的诊断准确率。

[参考文献]

[1] 郑丽雅，何德钦，林燕.孕早期胎儿染色体异常筛查中NT厚度联合鼻骨发育情况检查的价值[J].医疗装备，2018，31（2）：17-19.

[2] 侯磊，王小新，姜海利，等.鼻骨发育异常胎儿产前诊断结果的分析[J].中华医学杂志，2018，98（43）：3532-3535.

[3] 郑兰香.超声测量胎儿颈项透明层及胎儿鼻骨在妊娠早期筛查中的评价探讨[J].影像研究与医学应用，2019， 3（14）：186-187.

[4] 孟卓，林小影，朱才义，等.孕11～13+6周产前超声诊断胎儿孤立性鼻骨异常的结局分析[J].海南医学，2018， 29（15）：2134-2136.

[5] 钱晓婷，包凌云，黄安茜，等.孕中晚期胎兒鼻骨的超声评估在染色体异常诊断中的价值[J].温州医科大学学报，2019，49（7）：507-511.

[6] 魏林青.探讨胎儿NT增厚与染色体异常的关系[J].智慧健康，2018，4（21）：17-18.

[7] 郭莉，何轶群，黄华梅，等.胎儿鼻骨发育异常109例的染色体核型和微阵列分析[J].广东医学，2019，40（4）：514-518.

[8] 车亚玲，李璠，陈芳.中孕期超声筛查胎儿染色体异常软指标的临床应用价值[J].海南医学，2019，30（13）：1722-1725.

[9] 李蓉，王雯雯，张菲菲，等.中孕期产前系统超声检查在胎儿异常诊断中的临床应用价值[J].中国现代医药杂志，2019，21（6）：16-21.

[10] 张佳钦.中孕期胎儿畸形筛查中应用系统超声检查的临床价值评估[J].中国医药指南，2018，16（19）：68-69.

[11] 傅敏，叶芳芬.孕早期胎儿NT及鼻骨超声检查在胎儿畸形诊断中的应用价值分析[J].浙江创伤外科，2018， 23（5）：950-951.

[12] 张建红，黄海霞，杨君梅.早中孕期胎儿系统超声检查诊断胎儿畸形的临床价值[J].甘肃医药，2018，37（12）：1102-1103，1107.

[13] 黄淑娴，佘玲娜，王华先，等.中孕期产前超声筛查胎儿鼻骨的临床价值[J].数理医药学杂志，2019，32（5）：641-643.

[14] 鲁雪莹，杨建军.早、中孕期产前超声筛查对胎儿神经系统畸形的临床应用价值[J].中国生育健康杂志，2019， 30（1）：68-71.

[15] 白海艳，王妮妮，米艳荣.染色体检测联合超声在孕早期胎儿发育异常筛查中的意义研究[J].中国优生与遗传杂志，2020，28（2）：164-166，172.

[16] 邓书敏，黄冬花，全强，等.产前超声在胎儿鼻骨缺失与鼻骨短小中的诊断效果及与预后的相关性研究[J].中国优生与遗传杂志，2020，28（1）：89-91.

[17] 陈荔艳，佘玲娜，蓝柳冰，等.超声测量胎儿鼻前软骨组织厚度和鼻骨长度对唐氏综合征筛查的诊断价值[J].吉林医学，2018，39（12）：2272-2274.

[18] 吴惠双，罗丽芳，严志毅，等.超声测量胎儿鼻前软组织厚度和鼻骨长度对唐氏综合征筛查的价值[J].中国当代医药，2016，23（16）：116-118.

[19] 黄婧，王林琳，谭舒尹，等.广西地区胎儿鼻骨发育与染色体非整倍体的关系研究[J].中国优生与遗传杂志，2014，22（7）：51-52.

[20] 顾京红，蒋荣珍，沈国芳，等.598例妊娠中晚期胎儿超声异常与染色体异常的关系[J].实用妇产科杂志，2015， 31（2）：139-143.

[21] 余勇，郭红梅，徐婉芳，等.胎儿超声检查鼻骨异常和鼻前软组织增厚在预测染色体异常中的应用研究[J].临床和实验医学杂志，2019，18（7）：91-94.

（收稿日期：2020-05-21）