邱吉艳 赵春艳

“脑卒中”(cerebral stroke)俗称“中风”、又称“脑血管意外”(cerebralvascular accident，CVA)，是一种由多种原因导致的脑部血管受损(血管突然破裂)导致血液不能流入大脑而引起的脑组织神经功能缺损的疾病，一般起病较急[1]。有统计显示，脑卒中已成为全球第二大死亡原因[2]。根据2013年《中国医学科技发展报告》，每年约有150多万位患者死于脑卒中，即使是幸存的600～700万患者中，也有约75%患者留有一定程度的残疾。因此，高发病率、高死亡率、高致残率也就成为了脑卒中的特色[3]。目前我国脑卒中的发病率以每年8.7%的速度上升，每年约有100亿元甚至以上的钱花费于脑血管疾病的治疗上，还有将近200亿元的间接经济损失[4]，对患者的家庭甚至整个社会都有严重影响。脑卒中后常伴有吞咽功能障碍的症状，因脑组织缺血而损伤了与吞咽功能相关的中枢神经，主要表现为吞咽过程的口腔期和咽期进食困难，但食管及胃等消化系统的功能一般不受影响[5-7]，有研究显示脑卒中后3 d内吞咽功能障碍的发生率为22%～65%[8]。Klinke等[9]研究认为，吞咽障碍不仅导致营养不良、误吸、肺炎等并发症，还会使患者的自尊心受损，严重影响患者的身心健康。对吞咽功能障碍患者，2016版AHA/ASA指南推荐在卒中发病7 d内开始肠内营养[10]，而肠内营养的主要方式之一就是胃管置管，它可以维持患者的消化道功能，减少吞咽障碍产生的并发症，改善疾病的预后[11]。但长时间置管也会产生其他如反流、误吸、坠积性肺炎、胃潴留、腹泻等其他的并发症，同样也对患者疾病的转归和预后产生了严重影响，加重了患者及其家庭的经济负担[12]。经过药物治疗和一定的吞咽功能康复训练后，吞咽功能障碍患者可考虑拔除胃管经口进食，何时拔除胃管应视患者的吞咽功能恢复情况而定，而目前胃管拔管前吞咽功能恢复情况的评估方法尚不统一。本文主要对各种评估方法进行综述，并提出自己的想法。

1 已在研究中作为胃管拔管指征的评估方法

1.1 传统评估方法 当患者胃管置管的情况下每餐能够吞下200 ml以上的流质食物,且连续2 d无不适时,即可拔除胃管。这种评估方法在陈燕等[13]研究中作为胃管拔管指征，该评估方法以进食的量为拔管的指征，该评估方法能确保患者拔管后的进食量，保证机体所需营养，且方法简便易行，易于临床观察。李鑫等[14]对急性脑卒中患者进行吞咽功能训练后,以传统评估方法作为胃管的拔管指征，结果患者拔除胃管后都能顺利进食，没有患者需要重置胃管。但是，祝晓娟等[15]将传统评估方法与GUSS相比较得到使用传统评估方法评估后拔管的患者，胃管的复插率为23.3%，肺炎的发生率为16.7%。以上研究显示,传统的评估方法虽然简单易行，但以此方法作为胃管拔管指征，不能避免评估者有主观臆断的可能性，导致拔管后仍然有误吸肺炎及胃管重置等发生。由于该评估方法存在一些问题，因此有很多新的评估方法开始被研究者尝试着应用于临床，但是由于吞咽功能恢复情况的评估方法尚不统一，且该评估方法简单易行，所以这种评估方法仍然被较为广泛的应用。

1.2 洼田饮水试验[16]该方法是使患者取坐位或半卧位，喝下30 ml温水，根据患者有无呛咳及喝水次数，将吞咽功能障碍分成5级。1级：在5 s内1次性喝完30 ml温水无呛咳；2级：需要分2次以上的吞咽才能将水30 ml温水喝完但不发生呛咳；3级：能1次喝下30 ml温水但有声嘶哑或呛咳；4级：分2次以上才能将水饮完且有呛咳；5级：有明显的呛咳，且难以将水饮完。该方法用于判断吞咽功能障碍的灵敏度较高，且操作简单，患者比较容易接受。应海丽等[17]将洼田饮水试验连续3次评定结果2级或2级以上作为拔管指征与置管至出院前或自行要求拔管的患者做比较，发现患者胃管留置时间、反流误吸及其他并发症发生率均低于对照组。谢桂兰等[18]将洼田饮水试验1～2级作为拔管指征，与常规医嘱予以拔管的患者比较，采用洼田饮水试验作为拔管指征的患者留置胃管时间明显缩短，但该研究未对其他并发症发生的情况进行比较。李圣凤[19]将洼田饮水试验3级和洼田饮水试验2级以上并且吞糊试验能每次吞下200 ml以上糊状食物，连续2 d无不适作为拔除胃管的指征，比较2组患者胃管留置时间、拔管时间、进食情况、胃管重置情况、误吸以及吸入性肺炎的发生情况，得到实验组比对照组胃管留置时间短，再次插管率低，肺炎发生率(13%)较对照组患者(48%)明显下降。李忠霞[20]采用联合使用格拉斯哥昏迷评分表 (GCS 评分)与洼田饮水试验对患者进行评估以确定胃管的拔出时机，认为当患者的GCS 评分≥12 分时，对患者进行洼田饮水试验，当洼田饮水试验达到 2 级以上时，则是拔除胃管的最佳时机，其主要临床营养指标(血浆蛋白、前蛋白)和临床并发症结果均优于对照组。

虽然以上的研究中实验组得到的结果均优于对照组，但是应海丽等[17,18]研究者的对照组患者胃管拔管前并没有经过评估，以置管至出院前或自行要求拔管的患者或常规医嘱予以拔管的患者作为对照组，该组患者可能拔管时仍然存在明显的吞咽功能障碍，而将这组患者与经过洼田饮水试验评估的患者进行比较，2组患者的可比性有待商榷。同时，以上研究中有以洼田饮水试验1～2级为拔管指征，也有以洼田饮水试验2级以上并且吞糊试验能每次吞下200 ml以上糊状食物，连续2 d无不适作为拔除胃管的指征[17]，还有研究结合了格拉斯哥昏迷评分表，因此可以认为洼田饮水试验作为胃管拔管指征时，仍需要结合其他的评估工具作为辅助。洼田饮水试验以直接饮水的方式评估患者，在评估过程中可能会多次产生呛咳，增加肺部感染或感染加重的可能性[18]。武文娟等[21]将洼田饮水试验和吞咽造影检查 (VFSS)(被认为是吞咽障碍检查和诊断的“金标准”)对急性期脑卒中后吞咽障碍患者进行评估，探讨洼田饮水试验对患者误吸的早期筛查的准确性。结果表明洼田饮水试验对脑卒中后吞咽功能障碍患者误吸筛查的灵敏度较低，假阴性率(漏诊率)较高，两种检查方法结果一致性极低。因此，我们在使用洼田饮水试验作为拔管指征时还应考虑结合其他的评估工具，使评估结果更加准确。

1.3 Gugging吞咽评估量表(GUSS) 该评估表是Trapl等[22]编制，包括间接试验，条目有集中注意力、自主咳嗽、清嗓、吞咽口水、发音，顺利完成上述测试计5分。再进入直接吞咽试验，先进食1/3～1/2匙糊状食物，观察患者吞咽、不自主呛咳、流口水、声音改变的情况并计分。若无误吸的症状，依次给予3、5、10、20 ml 的水，若未出现呛咳误吸等症状则再以最快速度喝完50 ml水，也无不安全吞咽的症状，最后进食固体食物适量，重复5次，观察有呛咳误吸等不安全吞咽的症状。祝晓娟等[15]的研究以GUSS作为胃管的拔管指征，GUSS评估分值≥15分可以作为胃管的拔管指征，认为该量表有对应的分值，更为全面直观，减少了评估者主观判断的影响，预测效率更高，研究结果显示，以该评估方法作为胃管的拔管指征患者胃管的复插率及肺炎的发生率均为0。杨志凤等[23]的研究是在祝晓娟等[15]的研究上更进一步，他们将患者分为3组，第1组患者在GUSS评分达到15～20分时拔除胃管开始经口进食，第2组患者当GUSS评分等于20分是时拔除胃管开始经口进食；第3组对照组患者予以洼田饮水试验判断患者的吞咽功能后拔除胃管开始经口进食，比较3组患者胃管复查率、吸入性肺炎发生率及营养不良发生率，得到Gugging吞咽功能评估量表作为留置胃管拔管标准拔除胃管后的患者的胃管复查率、吸入性肺炎发生率均低于以洼田饮水试验作为留置胃管拔管标准的患者，其中GUSS评分15～20时拔除胃管后并发症的发生率与GUSS评分达20分的患者的并发症的发生率相似。说明可以在患者GUSS评分15～20时早期拔除胃管，不必等患者的GUSS评分达20分，这样可以早期拔除胃管，减少患者生理及心理上的痛苦及治疗费用。

多数的吞咽功能评估方法更倾向于使用液体食物的进行吞咽功能测试，而GUSS量表还对糊状和固体食物进行了测试，这对患者来说具有更高的安全性。然而，GUSS量表也会因评估者的主观臆断而出现偏倚，因此在医护人员使用量表时，需要经过专业的培训，并关注患者主诉及病情，同时考虑患者个体化，必要时行实验室检查来确保评估结果的准确性。John等[24]研究也显示该评估量表需要组织各方面专家对评估者进行评估方法的培训和考核，考核通过后评估者仍需通过反复的临床实践，提高自身的评估能力，这样评估结果的准确性才能得以保证。因此，该评估方法的使用可能要求先形成一套完整的培训方案，并需要有严格的考核机制对培训结果进行验证，以确保患者吞咽功能评估结果的准确性与评估过程的安全性。

1.4 标准吞咽功能评定量表(SSA)[25]

1.4.1 SSA概述:该评估方法是先对患者的意识水平、头和躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽等8个部分进行评分，均无异常则让患者吞咽3次5 ml的水，若无不安全吞咽的症状再让患者吞咽60 ml的水，对患者的喉运动、流口水、呛咳、发声异常等情况进行观察并根据对应情况进行评分，分数越高说明吞咽功能越差。上述评定过程中出现任意1个指标异常提示患者吞咽功能存在异常，患者可能存在误吸。如患者在检查过程中未出现异常，则认为筛查结果为阴性，不存在误吸，即符合拔管条件。陈曦等[26]的研究以SSA作为胃管的拔管指征，认为采用 SSA 评价量表对留置胃管的患者的吞咽功能情况进行量化评分，并根据误吸风险情况，对患者进行相对应的吞咽功能康复锻炼，既可使患者吞咽功能得到恢复，又可为胃管拔管提供科学依据，增加拔管的安全性。

1.4.2 SSA对脑卒中患者吞咽功能的评价效果:Perry等[27,28]，研究得出使用该评估工具对评估者进行包括语言、表达方式等方面的培训，提高其胜任力，有利于提高评估结果的准确性，该评估方法与GUSS评估方法都要求先形成一套完整的培训方案，对护士进行培训，并需要对培训结果进行验证，以确保患者吞咽功能评估结果的准确性与评估过程的安全性。SSA 评估试验主要先对患者基础吞咽功能进行评估，再对患者进行吞咽水试验，评估条目较多，因此考虑SSA中部分条目是否重复及条目之间的相关性。

2 其他可能可以作为胃管拔管指征的吞咽功能评估方法

2.1 仪器评估

2.1.1 吞咽造影检查(VFSS)：被认为是吞咽障碍检查和诊断的“金标准”。此项检查是在X线透视下，针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影，可以通过录像来动态记录所看到的影像并加以定性和定量分析的一种检查方法[29,30]。但该方法依赖于专门的仪器设备和专业人员，需要专门的场所，不能在每家医院开展，局限性较明显，便利性较低；同时由于该检查在X线下进行，产生辐射，对孕妇、儿童等特殊患者不适用，普通患者也不应频繁进行该项目检测。这些局限性在一定程度上限制了它的应用范围，因而产生了许多其他类型的吞咽功能评估工具。但由于其较高的精确性，依然被认为吞咽功能筛查的“金标准”，在一些研究中常用它来检测其他吞咽功能评估方法。

2.1.2 软式喉内窥镜吞咽功能检查(FEES)：是通过软管喉镜的监视器直视患者在自然的状态下平静呼吸、用力呼吸、咳嗽、说话和食物吞咽过程中鼻、咽部、喉部各结构如会厌、杓状软骨和声带等的功能状况，了解进食时色素食团残留的位置及量，判断是否存在渗漏或误吸[31]。该检查的优点是通过监视器直接观察咽部活动，明确咽和喉部在进行吞咽动作时的具体变化，没有像VFSS那样的辐射，允许患者反复进行检查，特殊患者也可进行检查。但FEES不能观察吞咽进行的各个分期的变化，观察点较局限，同时内镜是由鼻腔进入口咽部，会引起患者不适，不能配合的患者或病情较严重的患者不容易进行；和VFSS一样，会受到仪器设备，人员及场地的限制，可能会延误的判断时机[32]。

2.1.3 颏下高频超声波(SUS)：SUS是使用高频超声波检测患者的舌运动和喉抬高运动[33,34]，观察患者的舌运动和喉抬高运动是否较正常情况减少，以此来判断患者的吞咽功能。让患者在保持头部稳定的情况下吞咽5 ml水，使用高频超声记录患者在进行吞咽时舌肌的厚度和舌骨移动的幅度，重复3次，再对图像进行分析，分别确定舌肌厚度和舌骨移动的最大、最小变化值。最终结果取3次结果的均值。该项检查无辐射、无创、简便，但问题在于SUS检测受到仪器的限制，需要专业人员进行操作和结果分析，同时在检测时患者需要饮水，并要求保持头部稳定，准确定位和稳定传感器，因此该检查不适用于存在随意运动的、不能饮水的、存在认知功能障碍或精神障碍的不能配合的特殊患者[35]。

2.2 直接吞咽评估

2.2.1 容积-黏度测试(V-VST)：主要评估吞咽障碍安全性和有效性，同时能够帮助判断最合适患者进食的液体食物的容积和稠度。测试时从进食高稠度(布丁状)食物从少量5 ml开始，依次中量(10 ml)、多量(20 ml)，无不安全吞咽再进行中稠度(浓糊状)食物、最后是低稠度(水样)食物，整个测试需进食9口不同性状和量的食物，观察患者吞咽的情况根据安全性和有效性的指标判断进食有无风险[36]。在2017年《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》明确推荐V-VST可作为床边进行吞咽障碍经口进食风险评估的方法，其诊断口咽吞咽障碍的敏感度为94%，特异度为88%，可帮助判断患者进食有无安全性和有效性的风险，以及患者经口进食最合适的容积和稠度[37]。

2.3 吞咽能力评估

2.3.1 进食评估问卷调查工具-10(EAT-10)[38]:包含10个条目，包括吞咽障碍症状、体征、患者心理及社交等几个方面。每个条目分5个等级，计0～4分，得分越低越轻。EAT-10总分≥3分判断吞咽功能异常，不同研究者对划分吞咽功能异常的分值有不同的意见，这可能与研究者在不同的地区进行研究，接受研究的人群存在的差异有关。目前，EAT-10已被许多国家翻译成自己国家的语言并使用[39,40]，各项研究都表明EAT-10信度和效度较好，使用简便，容易掌握，部分患者可自行评估[41]，一般能在2 min内完成[42]。EAT-10可用作为吞咽功能的筛查工具，也可对患者的吞咽功能的治疗及恢复情况进行评估。根据EAT-10的评估内容可见，此工具要求使用者意识清楚并且有进食经历。同时，各个国家还未对EAT-10的各个条目进行具体量化，其分级标准也存在异议，导致评估者不能很客观分辨2、3级。

2.3.2 改良曼恩吞咽能力评价表(MMASA):MMASA是由Antonions等[43]发明的吞咽障碍评估工具，包括12项，主要包括有意识、合作度、呼吸、表达性语言障碍、语言交流能力、语言的清晰度、控制唾液的能力、舌肌活动及力量、咽反射、咳嗽、软腭，共计100分，<94分即判断为存在吞咽障碍，得分越高，吞咽障碍程度越轻[44]。该量表中检测的舌运动和舌力量，具有预测吸入性肺炎的作用，因此MMASA对患者吸入性肺炎的发生有一定预测作用[45]。目前该量表目前只应用于卒中患者，对于其他疾病导致的吞咽障碍的检测的有效性有待进一步研究。

2.4 吞咽能力评估结合直接吞咽评估的评估方法

2.4.1 多伦多床旁吞咽筛查(TOR-BSST):TOR-BSST由舌肌运动是否受损，kidd 50 ml吞水试验(50 ml水分10次，每次5 ml)是否出现误吸或声音嘶哑，吞水试验前后是否存在发音困难4个条目组成，其中任何一项存在异常即为吞咽障碍。Martino等[46]的研究将TOR-BSST同时应用于急性期和恢复期的脑卒中患者，并分别检测信效度，其信效度高度可靠。Martino等[47]更进一步对试验中有关饮水试验的项目进行了研究，发现要对吞咽功能障碍的患者进行筛查，最为可靠的方法是让患者连续10次吞咽5 ml 水。在今后的研究中，试验中的其他项目也需进一步研究，来提高TOR-BSST信效度，能早期发现患者存在吞咽功能障碍，及早实施干预治疗，减少可能由于吞咽功能障碍导致的并发症。此工具目前主要用于评估脑卒中患者的吞咽功能，对于其他疾病，还需要进一步的研究来验证其信效度。

2.4.2 临床护理用吞咽功能评估工具(CNSAT):CNSAT是由黄宝延等[48]研制的适用于护士的吞咽功能评估工具。它包括6个与吞咽障碍的症状和体征相关的条目。每个条目从A 至 D 程度越来越重，每个等级有相应得分,每两级之间相差2分。总分0～36分，得分越低吞咽功能越好。CNSAT具有较好信度和效度，是一种安全、简单、方便的评估工具，适用于临床护理工作者对脑血管病患者吞咽功能的评估，该研究选取的主要是脑梗死和脑出血的患者,对于该评估方法应用于其他类型的疾病导致的吞咽障碍的,还需要进一步验证。另外,该评估工具有待扩大样本量进行进一步测量。

2.4.3 护士床旁吞咽障碍筛查(NBDS):NBDS是Gampbell等[49]研制的新型的吞咽功能评估工具，该评估方法首先评估患者的反应、插管情况。其次观察患者面容、舌头、口腔；以上任意一项存在异常情况即为不通过，通过前两项测试后对患者进行直接吞咽试验，先进食少量水，再进食糊状食物，观察患者有无声音嘶哑，流口水，误吸呛咳等不安全吞咽的症状，若无以上症状即为通过。Gampbell等[49]研究表明NBDS信效度好，各个评估者之间评估结果较一致，但此量表的可靠性和特异性还需进一步研究证明。NBDS是针对护士设计的吞咽功能评估工具，强调护士是主要的评估者，因此需对护士进行系统的培训，通过考核的护士才能对患者进行评估。目前，NBDS仅针对卒中患者，对于其他疾病患者，此量表还需进一步研究和完善。

综上所述，本文共介绍了13种吞咽功能障碍的评估工具，其中传统评估方法、洼田饮水试验、Gugging吞咽评估量表、SSA，已有大量的研究将其作为胃管的拔管指征，它们都存在各自的优缺点。传统评估方法及洼田饮水试验这两种评估方法简便，易操作且患者比较容易接受，但其灵敏度较低，需结合其他的评估工具，而Gugging吞咽评估量表，SSA这两种评估方法对评估者及受评估者的要求都较高，过程较为复杂。余下的9种评估方法，还未被应用作为胃管拔管指征，其中VFSS、FEES、SUS是通过仪器检测来评估患者的吞咽功能，结果比较客观，但受到仪器设备和专业人员的限制，并不能在每家医院开展，同时要求患者意识清醒且具有好的配合能力，局限性较明显，便利性较低。其余6种评估方法均为量表，它们都需要得到患者的配合，且都多用于脑卒中吞咽功能障碍患者。V-VST为直接吞咽的评估方法，通过改变食物性状和容积，敏感度和特异度都较高且应用人群也较广泛，EAT-10及MMASA均对患者吞咽能力进行评估，并未进行直接吞咽试验，EAT-10量表适合已有饮水和进食经历的卒中患者，MMASA量表适合卒中后患者吞咽障碍的筛查，对患者吸入性肺炎的发生有预测的作用。TOR-BSST、CNSAT及NBDS均先对患者吞咽能力进行评估，再对患者进行饮水试验，这样可以避免直接进行吞咽可能导致的误吸，TOR-BSST可能能够预测脑卒中患者在急性期和恢复期的吞咽障碍情况，CNSAT及NBDS目前临床研究还较少，需要进行进一步的研究。

脑卒中患者多合并有吞咽障碍，而急性脑卒中患者的机体正处于高代谢状态，因此，为了保证机体所需的营养，多数患者需要留置胃管，同时避免一些由吞咽功能障碍所导致的并发症[50]。对于部分脑卒中后吞咽功能障碍的患者，在经过系统的药物治疗和相对应的吞咽功能康复训练后，患者的吞咽功能可以得到一定的改善，可拔除胃管，但拔除胃管的时机应视患者的吞咽功能恢复情况而定，而目前国内所研究的胃管拔管的评估工具相应的信度和效度未达到要求，而国外的评估量表虽然准确度较高，但是否可以进行直接汉化使用，也未得到统一。因此，国内外许多研究者仍然在探讨合适的、准确度高的胃管的拔管指征，他们使用了部分吞咽功能障碍的筛查和评估工具作为胃管的拔管指征，每种评估方法都存在各自的优缺点，还需要大量的研究对各种评估方法的应用效果进行比较，并通过不断的研究优化各种评估方法，观察最终能否得到一种较为完善的，简单易行的，对患者比较安全的评估方法，或者得出一个统一的标准明确在何种情况下应使用何种评估方法更为合适，可以使患者可以早期安全的拔管的同时尽量减少胃管拔管后的不良事件，减轻患者的经济负担及心理压力，提高患者的生活质量。