王彦鹤，王丁仓，路彩霞

(郑州颐和医院 心血管内科，河南 郑州 450000)

大量心包积液为常见疾病，多由心力衰竭、肿瘤、尿毒症、结核等引起，患者可伴有呼吸困难、胸闷气喘等急性心包填塞症状，不及时采取治疗措施，可危及患者生命[1]。大量心包积液患者应及时进行心包腔穿刺抽液，以解除心包填塞症状，并获取心包积液用于病因诊断[2]。心包穿刺抽液为传统治疗手段，并发症多。据统计，心包穿刺相关死亡率可达2%～4%，临床应用受限[3]。心包腔置管引流是缓解心包填塞症状、诊断心包积液性质的有效手段。本研究探讨中心静脉导管心包腔置管引流治疗大量心包积液的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年2月郑州颐和医院收治的31例大量心包积液患者，均接受中心静脉导管心包腔置管引流治疗。男24例，女7例；年龄32～70岁，平均(42.35±4.76)岁；基础疾病：结核性心包炎21例，肺癌5例，心功能衰竭3例，甲状腺功能减退1例，PCI 术后心包积血1例。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经郑州颐和医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)大量心包液(超声心动图检查进行初步定量，左室后壁≥20 mm为大量，>10 mm为中量，右室前壁≥10 mm为大量，5～9 mm为中量)。(2)伴明显气喘、胸闷等心包填塞症状。排除标准：(1)出血倾向；(2)血小板减少。

1.3 穿刺方法中心静脉导管包1套(穿刺针、中心静脉导管、注射器、扩张器、J形引导钢丝)，输液用三通1个，静脉输液延长管1根，引流袋1只。术前行血常规检查、凝血分析等，并告知患者和家属穿刺意义及方法，取得其配合。穿刺时建立静脉通道，吸氧，心电监护，并做好应对各种并发症的准备。以SEQUOIA512彩超进行全面检查，重点观察心包积液最大液深位置、量，对穿刺位置及角度进行初步确定。根据患者症状及最大液深位置取合适体位，多采取坐位、半卧位。确定穿刺位置及角度，采用20 g·L-1的利多卡因局麻，在超声实时引导和监视下采用Seldinger法进针，保持负压，见液即停，送入导丝，将穿刺针取出，采用扩张器扩开皮肤通道，将7 F双腔中心静脉导管导入包腔内，撤出导丝，调整导管头端位于心包积液最低处，固定导管并连接三通、引流袋，采用间断引流法引流。第1天引流200～300 mL，此后每天300～500 mL，引流后肝素封管。引流液送化验和病理检查。结核性心包积液向心包腔内注入地塞米松、链霉素；若心包腔内存在明显粘连，注入尿激酶；肿瘤性心包积液向心包腔内注入化疗药物(阿奇霉素、顺铂等)。心包积液明显减少或消失时拔管。

1.4 观察指标统计穿刺情况、疗效、并发症、留置导管时间及引流量。疗效标准如下：引流管无液体流出，症状消失，超声复查无明显积液为治愈；症状消失，超声复查积液明显减少为显效；症状、积液无改善或加重为无效。治疗总有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 穿刺情况31例大量心包积液患者均一次穿刺成功，6例左侧胸壁进针，25例剑突下进针。

2.2 并发症无严重并发症，1例肺癌所致的心包积液患者第2天引流管堵塞，肝素水冲注后再通，引流液300 mL左右后心包填塞症状得到缓解。

2.3 留置导管时间、引流量留置导管时间5～14 d，平均(8.31±1.42)d；总引流量500～1 500 mL，平均(978.16±72.64)mL。

2.4 疗效治愈26例，治愈率为83.87%，显效5例，显效率为16.13%，总有效率为100%。

3 讨论

心包分为壁层、脏层，心包腔存在少量液体(≤50 mL)，超声心动图检查难以发现，可在心脏舒张、收缩运动中发挥润滑效果[4]。发生心包疾病时，心包腔液体显著增多，可引发急性心包填塞，危及患者生命[5]。

心包腔穿刺引流为救治急性心包填塞的重要手段，利于明确病因，且可通过穿刺管注入药物发挥治疗作用[6]。传统心包穿刺抽液易引起冠状动脉、心肌损伤、严重心律失常、肺水肿、气胸等并发症，且由于一次抽液过快、过多易导致纵隔摆动、肺水肿，多需反复穿刺，进一步增加治疗风险。超声引导下中心静脉导管心包腔置管引流适合于各种原因所致的心包积液，与传统心包穿刺抽液相比，具有以下优势：(1)超声实时引导和监视下完成穿刺过程，有效避免重要器官损伤，且无需反复穿刺；(2)可控制引流速度；(3)导管、导丝顶端软，有效减少冠状动脉、心肌损伤，且局部刺激小，患者耐受性好；(4)导管有侧孔、端孔，且头端可置入心包积液最低处，不易堵塞，利于充分引流，抽液结束后以肝素稀释液封管，有效防止导管堵塞；(5)充分引流后注入相应治疗药物，有效减少心包缩窄及心包积液再生；(6)导管易固定，降低脱管风险；(7)简单、方便，拔管后愈合快。本研究中无严重心律失常、冠状动脉、心肌损伤、感染、气胸等并发症发生，且治愈率为83.87%，与朱斌等[7]研究结果一致。提示中心静脉导管心包腔置管引流治疗大量心包积液，效果较好。

大量心包积液心包腔穿刺、引流时应注意：(1)超声心动图显示心脏舒张期液性暗区<10 mm时，穿刺成功率较低，易引起冠状动脉、心脏损伤；(2)穿刺角度、穿刺点选择至关重要，要求穿刺路径无重要脏器，液深最大位置，离体表最近，为保证安全，穿刺点选择要宁上勿下，宁左勿右，宁直勿斜，宁外勿内；(3)严格控制引流速度，防止负压抽吸。

综上可知，中心静脉导管心包腔置管引流治疗大量心包积液，具有取材方便、操作简单、治愈率高、并发症少等优势，可替代传统心包穿刺抽液。